□ 本报记者 杨金伟 吴风港
在“大病重病在本省解决，一般的病在市县解决，头疼脑热在乡镇、村里解决”的医改目标实践中，县域处于承上启下的关键位置，实现县域内药事管理同质化、提升基层合理用药水平，可以起到“四两拨千斤”的撬动作用。为了做好这项工作，浙江省卫生健康委党委书记、主任王仁元介绍，该省以创建县域医共体药事管理示范单位为抓手，整体提升县域内药事管理水平。
大体系与小药房
浙江省湖州市长兴县人民医院党委委员张亮清晰记得一次下基层的经历。在一户老人家中，张亮看到一张饭桌上有一半空间都被各式各样的药品“侵占”，有常见的治疗高血压、糖尿病的药品，有治疗头疼脑热拉肚子的常备药，还有多种保健品、营养品。
“药品种类多、贮存随意、不关注保质期，这些问题在基层很常见。”张亮说，村民掌握的药学知识不多，经常将一些药品混着吃，长此以往非但不能改善健康状况，还有可能损害器官甚至威胁生命。除了日常到社区卫生服务站或村卫生室开药外，基层群众更需要专业的药学服务和用药指导。然而，由于学历层次和教育背景等因素，基层医疗卫生机构的医生或药师在药事管理和药学服务能力上较为欠缺。“推动县域医共体建设，实质上就是推动县域内医疗服务同质化，其中当然也包括药学相关工作。”
王仁元告诉记者，2017年，浙江省实现县域医共体全覆盖，做实“一家人、一盘棋、一本账”改革，199家县级医院和1122家基层医疗卫生机构组成165家县域医共体。在这个大体系下，县域医共体药事管理同质化工作有了机制保障，在统一管理制度、人员培训、药品目录和采购、药品贮存与标识、药品调剂、特殊药品和抗菌药品管理等方面推进更加顺畅。
2017年，浙江省完成全省11个地市级及88个区县级药事质控中心建设，建立起覆盖全省“纵向到底、横向到边”的医疗机构药事组织网络，为药事相关政策的贯彻落实提供了上下贯通的载体。东阳市人民医院药剂科主任徐星娥的另一个身份是东阳市医院药事质控中心主任，每年会受当地卫生健康行政部门委托，对市里基层医疗卫生机构的药事管理工作进行检查。在县域医共体成立后，与过去以督导检查为主的工作方式不同的是，现在主要是以指导和提升基层能力为主，工作目标有了本质上的转变。
“县域医共体成立后，成员单位的药房就同院内药房一样，基层的药师都是自己的同事。”徐星娥说，县域医共体不仅为成员单位的药师创造更多的学习、进修机会，牵头单位的专家还会定期下基层讲课、指导、培训，目的就是提升基层药师和医生的合理用药水平。徐星娥与同事们逐渐养成了一种习惯：国家有最新的政策信息，他们会及时传达下去；指南更新了药物推荐信息，他们会主动分析基层能不能配备，并及时告知；科里的业务培训，一定请基层的同事同步参与。“好经验，要跟‘家人’分享。”徐星娥说。
大调整与小优化
在基层，绝大部分患者是患有高血压、糖尿病等慢性病的老病号，在家门口就能用得上药、用得好药是他们最大的需求。浙江省嘉兴市嘉善县卫生健康局中医科科长张炜说，在县域医共体建立前，基层医疗卫生机构配备的药物五花八门，但实际上有些药物药效重复，性价比低；有些患者在县级医院获取到的药物，回到乡镇或村里往往开不到，治疗的连续性得不到保障，影响了患者用药衔接，降低了患者的依从性，也不利于分级诊疗体系的构建。
近年来，长兴县、嘉善县等地陆续围绕“两慢病”（高血压和糖尿病），由县域医共体药事管理与药物治疗学委员会进行论证，依据安全、有效、经济的用药原则和基层医疗卫生机构疾病治疗特点，健全药品遴选机制，制定出县域内统一的药品目录，由县域医共体统一采购、调拨并配送至成员单位，在保证不同医疗机构、县域医共体药品可及性的同时，也有效节约了成员单位尤其是基层医疗卫生机构在药品储存的人力、物力等方面的管理成本。
“统一是同质化的前提，通过统一目录，保证县域内患者能在任意一家医疗机构开到同种药品。”张炜说，嘉善县在统一“两慢病”药品目录的同时，还建立动态调整机制和临时采购机制，以更好地满足患者多元用药需求。
推动县域医共体药事管理同质化，还要让基层医疗卫生机构与县级医院同样规范，包括药品贮存、药品调剂、麻精药物管理等。徐星娥在基层指导时发现，有的药房没有设置阴凉区，有的药房药柜上摆放着工作人员的水杯，有的药房药品摆放在没有标识的抽屉里，有的药房麻精药品管理不规范。县域医共体成立后，在乡镇卫生院或社区卫生服务中心这一级，已实现由具有药学专业背景的药师调剂药品。但社区卫生服务站或村卫生室往往只有一名工作人员，他们多为医生或护士，缺乏药学专业背景。很多药品拆零后，保存环境打破，药品的保质期会发生改变，但基层医务人员并不知晓。
为了改变这种情况，东阳市人民医院首先从简单工作入手，对县域医共体成员单位的药房布局进行重新设计，优化取药流程，优化药品的标识标签，更新药柜和麻醉药品的保险柜，统一信息系统和合理用药系统。然后，梳理不同层级人员的定位和工作重心，有针对性地进行培训和指导。比如针对村一级人员，着重围绕药品贮存环境、有效期管理、利用药品码或追溯码扫码发药等方面开展培训，从而保证药品质量、提高调剂正确率。针对乡镇一级人员，着重在审方、用药指导、处方点评、基础数据分析应用等合理用药方面提升能力。徐星娥说：“在基层工作，很多时候会因为客观因素无法实现主观想法，不能用城市的办法解决农村的问题，只能逢山开路、遇水搭桥。可喜的是，我们看到基层医务人员正在转变与成长，调剂正确率在提高，合理用药水平在提升。”
人员培训是提升基层药事管理能力的重要手段。王仁元介绍，浙江省以需求为导向，重点关注基层新入职药师、审方药师、新晋科主任等人员的业务能力提升，以多种形式加强县域及基层医疗卫生机构药学人才队伍建设。近三年，围绕突发公共事件应急药事管理、县域医共体药事管理、临床用药综合评价、抗肿瘤药物分级管理、基层药学服务等热点内容，对基层药师进行培训，缩小药学专业技术队伍能力建设的城乡差距，为药事管理与药学服务同质化发展进一步奠定人才基础。
大系统与小提示
基层医务人员数量本就短缺，基层药师更甚。浙江省内信息化水平高，利用信息化技术可以缓解基层药师短缺的问题。
嘉善县罗星街道社区卫生服务中心管理着辖区内1万多名高血压患者以及2500余名糖尿病患者，做好随访管理以及合理用药是该中心的重要工作。在该中心“两慢病”一体化门诊、社区卫生服务站和小区巡回医疗点里，基层医生可以从嘉善县基层医疗卫生云平台上调阅高血压患者过往的就诊信息以及用药史，还能查看患者的血压管理曲线，进而调整药物。当所开药物与患者正在服用药物存在配伍冲突时，系统还能自动弹窗提醒。
在长兴县龙山街道社区卫生服务中心（长兴县人民医院医共体集团龙山分院）的药房内，药柜上不同药品由不同颜色标明，比如粉色代表高警示药品，黄色代表特殊药品。该中心的药房药师可以通过信息系统进行审方核验。这套系统与长兴县人民医院信息系统互联互通，基层医疗卫生机构的每一张药方都会经过该院的审方中心审核，确认无误后反馈回基层。
长兴县人民医院药学部主任林彬介绍，该院引入合理用药系统，建立区域审方中心，实现了从开方、合理用药规则设置、人工审核到处方调配的全流程管理。“我们在信息化系统里设置好规则，系统会自动拦截不合理处方，并附有反馈报告。此外，有1%~2%的处方，医院还会进行人工审核。数据显示，通过加强处方审核，基层给药错误率持续下降，2022年平均给药错误率为0.0196%，进一步保障了基层患者的用药安全。”林彬说。
为解决基层医疗卫生机构药师短缺和能力不足等问题，浙江省在前期调研的基础上，提出建设县域审方中心。2023年，浙江省卫生健康委出台《浙江省医疗质量“强基提质培优”行动方案（2023-2025年）》，鼓励县域医共体建立审方中心，定期对分院处方进行集中审核，提高基层合理用药水平。
王仁元介绍，截至目前，浙江省9个地市的31个区域审方中心共覆盖44家二级及以上医疗机构、161家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）以及664家社区卫生服务站（村卫生室），中心式同质化审方比例逐年提升，基层医疗卫生机构合理用药“防火墙”在持续筑牢。
【责任编辑：陈大鹏】