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□张磊随着我国人口老龄化进程不断加快，建立能够覆盖全生命周期、适应多样化健康需求的老年照护服务体系，已成为医疗卫生系统的重要课题。从医疗到照护，从预防到临终关怀，老年人所面对的并非孤立的健康问题，而是涉及健康管理、慢性病诊疗、康复护理、长期照护、安宁疗护等多维度的健康养老需求。科...

□张磊

  随着我国人口老龄化进程不断加快，建立能够覆盖全生命周期、适应多样化健康需求的老年照护服务体系，已成为医疗卫生系统的重要课题。从医疗到照护，从预防到临终关怀，老年人所面对的并非孤立的健康问题，而是涉及健康管理、慢性病诊疗、康复护理、长期照护、安宁疗护等多维度的健康养老需求。

  科学、系统的健康管理是守护老年人健康的第一道防线。依托家庭医生签约服务与社区健康服务平台，建立动态健康档案、开展定期体检、进行个性化生活方式干预并构建健康教育体系，能够有效推动关口前移，实现未病先防和早病早治。这不仅有助于延缓老年人慢性病的发生和发展，还能通过风险评估和分级管理，帮助老年人更全面地了解自身健康状况并主动参与健康维护。

  健康管理的关键在于基层赋能。基层医疗卫生机构依托家庭医生团队、社区护士、健康教育师等，为老年人提供可持续、可信赖的健康指导；也可利用智能穿戴设备、移动健康应用程序等工具，帮助提升监测效率和管理便捷性，实现“家门口的主动健康服务”；还应与老年友好型社区建设紧密融合，通过完善无障碍设施、提供心理疏导服务、打造健康活动空间等，为老年人营造支持其自我管理、促进其社会参与的健康生活环境。

  慢性病诊疗是影响老年人生活质量的主要因素。高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病存在“管理断点”，易引发病情急性加重甚至并发症。社区卫生服务中心应成为慢性病诊疗的中枢节点，不仅要发挥复诊、配药和并发症监测功能，还应具备初步的营养、运动和心理干预能力。一方面，引入慢性病个案管理机制，由全科医生牵头，联合专科医生、营养师、康复师组成慢性病管理团队，为老年人提供一人一档、一人一策的跟踪服务，提高诊疗质量与效率。另一方面，应强化双向转诊与信息互通机制，推动基层医疗卫生机构与上级医院打造分工明确、响应及时的服务闭环，并充分发挥中医药在慢性病调理与体质干预等方面的优势，通过中药代茶饮、中医体质辨识、针灸按摩等方式给予辅助治疗。

  康复护理既关乎身体恢复，也关乎患者尊严。在术后康复、慢性病康复等领域，老年人出院后常面临“服务真空”。建立从医院到机构、社区、居家的康复延续机制，有助于降低再住院率、维持自理能力、延缓失能进程。一方面，医疗机构应为出院患者制定康复计划并与社区接续服务做好对接，并给予标准化路径的支撑，推动“康复处方”落地。另一方面，社区康复站与居家康复服务要真正实现人力与器械配备到位，确保老年人在熟悉环境中获得持续专业支持。可引入智能康复机器人、远程康复平台等，帮助康复资源紧张地区解决服务不均等难题。同时，应加强康复护理人才培养，推动康复评估、运动训练、心理支持等技术力量下沉基层。

  长期照护是失能、半失能老年人的刚需。当下，长期照护服务体系仍不健全，家庭照护负担沉重，照护质量参差不齐。构建公平可及的长期照护服务体系，无疑是整合型服务中最难也最为关键的一环。对此，应推动失能等级评估制度化，明确不同等级对应的照护服务内容与支付机制。无论是居家上门服务、社区日间照料，还是机构集中照护，都应有统一的服务质量标准和服务规范。应加快长期照护保险制度建设，为照护服务的可持续性提供资金保障。同时，家庭照护者支持计划、喘息服务与心理援助等机制也应同步建立。

  在服务供给端，应鼓励医养结合型养老机构发展壮大，推动护理型床位扩容提质，同步发展社区嵌入式照护模式，搭建互联网照护平台，实现精准匹配、标准定价和质量评估。在人才队伍建设方面，加快推进长期照护专业化、职业化发展，培养专业化、高素质的人才队伍。

  在生命终末期，老年人需要的不仅是延长寿命，更是减轻痛苦、保有尊严。安宁疗护强调“以人为本”的整体关怀，涵盖疼痛控制、症状缓解、心理安抚、精神支持及家属辅导等内容，需要推动其从专科医院向社区、机构乃至居家场景拓展，实现多样化供给。在政策层面，可通过建立安宁疗护服务目录、强化专业培训与绩效激励等，为安宁疗护发展创造条件。同时，加强公众对“善终”理念的认知，打破“死亡即失败”的文化偏见，让更多人理解并接受生命有尊严、体面地谢幕。在实践路径上，可探索“临终关怀联合门诊”“移动安宁服务队”等多种模式，为无法前往医院的老年人提供上门安宁服务，缓解家属的心理负担。

  需要强调的是，让老年人真正享受整合型服务，不在于服务项目的堆砌，而在于建立以需求为导向的系统化响应机制。从健康管理到安宁疗护，每一环都应无缝衔接、专业可靠、价格可负担。政策引导、制度设计、基层赋能、人才供给与家庭参与，缺一不可。