□北京市西城区人民法院民事审判一庭 林涛 韩涛
主要观点
•在医患纠纷案件审理中，对告知环节的审查与评价必不可少。向患方如实、充分、客观地告知即将进行的手术操作、特殊检查是医方的义务，而最终同意或者不同意接受治疗，是患方的权利。
但司法审判应尊重临床医学伦理的一般规律，不应过于苛责医生未尽到详细的告知义务，因为患者的自主决定权并非绝对权，应以患者获益最大化来评价诊疗行为是否恰当。
•假设医方未尽到告知义务，但未导致患者发生损害后果，亦不需承担赔偿责任。如术中切除新发现的病变组织，通常不需承担赔偿责任，但如果发生较严重的副损伤，则不能免责。
【案情简介】
患者刘某因“子宫平滑肌瘤”就诊于A医院。入院第二天，A医院为患者行腹腔镜手术，术中见子宫如孕11周大，活动欠佳，前壁下段与膀胱及大网膜粘连，两侧壁外突肌瘤结节约6厘米，右输卵管积水，双侧卵巢与左输卵管外观未见明显异常。医生与家属商量后，决定行子宫切除术、右输卵管切除术，剥除肌瘤，剥除后出血较活跃，决定改开腹手术。出院诊断为子宫多发性平滑肌瘤、子宫腺肌瘤、右侧输卵管慢性炎。
术后2年多，刘某至B医院就医，初步诊断为盆腔肿物、子宫平滑肌瘤（术后）、子宫息肉（术后）。入院后，B医院为刘某进行盆腔病损切除术、双侧附件切除术、低位直肠前切除术、后腹膜肿瘤切除术、大网膜切除术、左肝部分切除术、肝圆韧带切除术、肠粘连松解术、腹腔热灌注化疗术。
患方认为，A医院未尽谨慎注意义务，术前评估不足，手术方式选择错误，手术操作不当，致使腹腔内平滑肌瘤广泛播散，不得不在B医院行二次手术治疗，因此，要求A医院赔偿医疗费、护理费、精神损害抚慰金等损失。此外，A医院未征得其本人同意，就切除其右侧输卵管，导致其构成九级伤残，要求A医院赔偿其残疾赔偿金。
A医院认为，首先，患者在该院行子宫切除术，当时术后的病理诊断是子宫肌壁间浆膜下的多发平滑肌瘤、子宫腺肌瘤。术后的2年多，患者又于外院进行手术，术后诊断是腹膜播散性平滑肌瘤。后期患者的肿瘤与A医院手术并没有直接的关联性。其次，患者的右侧输卵管因为积水属于病变的器官，而非正常的健康器官，根据诊疗规范，具备切除指征，医院的医疗行为并未造成患者残疾，A医院不同意承担赔偿责任。
【医学鉴定】
A医院对患者所行的腹腔镜转开腹全子宫切除术、右侧输卵管切除术，技术操作过程未发现明显过错。患者后期所发生的腹膜播散性平滑肌瘤属于罕见疾病，不能完全排除该疾病的发生与医方手术操作之间存在一定的关联性。但医方无法预见，故不存在未尽到告知义务的过错。
A医院存在对右侧输卵管切除未尽到告知义务的过错，与患者右侧输卵管切除的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等。现患者右侧输卵管缺失，构成九级伤残，比照赔偿指数为20%。
【法院审理】
本案争议的第一个焦点问题是，A医院对于患者在出院2年多后再次发现罕见的肿瘤病变，并无预判能力，“法律不强人所难”，不能因为不除外第一次手术可能与再发盆腔肿瘤的因果关系，就要求A医院承担后续医疗成本。故患者主张要求A医院赔偿其在B医院诊疗期间各项费用的诉讼请求，法院不予支持。
第二个焦点问题是，A医院是否需要赔偿患者因右侧输卵管切除的残疾赔偿金损失。本案中，患者子宫已经切除，输卵管已丧失组织功能，且已发生病变，故医方不需赔偿患者输卵管被切除的残疾赔偿金。
【案例分析】
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《中华人民共和国医师法》第二十五条亦有相同的规定。
法律之所以给予患者知情同意权，其目的在于，绝大多数患者对于医学常识知之甚少。医师应基于职业的良知和责任，尽可能用通俗易懂的方式解释病情和治疗方案，让患者在最大理性状态下知悉诊疗方案、预后、风险及费用，最终决定接受治疗或者放弃治疗。医方不应剥夺或误导患方的选择权。
如果在手术操作中，医方切除超出术前告知范围之外的组织，显然属于未尽到告知义务，但是否必须承担责任？就此，我们应注意《民法典》第一千二百一十九条第二款的内容，即发生了“患者受到损害”情形，医疗机构需承担赔偿责任。而损害是指诊疗行为侵袭正常的组织和器官，超出合理并发症范畴，损害患者健康权，导致身体或精神痛苦的结果。
本案中，患者子宫已经被切除，输卵管已失去“输卵”的功能，切除病变输卵管对于患者而言获益远大于风险。因此，该项告知不足不应视为医方承担赔偿责任的依据。本案诉讼中的司法鉴定意见机械地将“器官切除”作为医疗行为评价的基点，其鉴定结论明显偏离临床诊疗伦理原则，即患者治疗获益最大化原则，法院不予采信鉴定结论。
但如果在未征得患者授权委托人同意的情况下，在术中决定改变术式，出现手术复杂程度增加或者麻醉时间增加等情况，导致患者出现较严重的副损伤或者合并感染，该操作的损害后果明显大于患者获益，医方可能要就告知不充分承担相应责任。