同时有糖尿病、冠心病、颈动脉狭窄的人，该挂哪个专科？专科越分越细，诊疗却越来越“碎”，这正是无数复杂疾病患者面临的就诊困境。
中国科学院院士、浙大二院院长王建安（中）和团队讨论病例。 （医院 供图）
浙大二院泛血管与代谢中心医疗模式变革方案背后，是一家大型公立医院正在探索的组织方式之变：以疾病的关联和患者的需求为纽带，让分属不同学科的专业力量，在同一条诊疗路径上协同工作。历时四年探索，中心不再停留在场地、设备的集中整合层面，开始迈向学科协同与医院治理的深层次变革阶段。
看见患者整体需要
“泛血管与代谢中心的工作视角，是把全身血管作为相互关联的系统来认识。”泛血管与代谢中心副院长刘先宝介绍，以动脉粥样硬化性疾病为例，病变可能累及心、脑、肾及外周等；糖尿病、血脂异常等代谢问题，又与血管损伤及疾病进展密切相关。诊疗既要处理已经发生的病变，又要评估其他部位发生病变的风险，管理共同的危险因素。
76岁的李大伯（化名）同时患有脑梗死、房颤、糖尿病等疾病，并伴有颈动脉狭窄、肾功能异常、血小板偏低等情况。入院后，全科医生统筹梳理其整体病情，心血管内科、脑血管内科、肾脏内科等专科医生共同参与，为其制定系统治疗方案。
刘先宝说，李大伯的诊疗过程，体现了“专科领衔、全科统筹、多学科协作”的分工模式：专科医生解决关键专业问题，全科医生关注多种疾病之间的联系，让各项诊疗建议形成相互衔接的整体方案。
浙大二院以“小综合、大专科”理念推进这一实践。刘先宝表示，泛血管与代谢中心不仅关注患者当前最突出的症状，还关注治疗安排能否兼顾其整体状况和长期需要。“从科室制转向中心制的探索，首先改变的是组织诊疗的出发点，即保留专科的专业优势，并围绕患者的问题建立协同关系。”刘先宝说。
把管理延伸到院外
关注长期健康结局
对于慢性血管疾病和代谢性疾病患者而言，一次就诊、一次手术，只是长期健康管理中的一个环节。
泛血管与代谢中心团队将服务向前延伸至风险评估和健康管理，向后衔接康复、用药指导与随访，尝试让不同阶段的照护连续起来。其中，体重管理中心依托多学科协同帮助患者科学减重；泛血管健康管理中心采用“家庭医生加多学科专家健康管理团队”模式，提供检查、个体化评估和长期跟踪随访服务；泛血管药理中心开展用药指导，帮助患者理解并落实居家用药安排；泛血管大数据平台整合患者血糖、血压、血脂等相关信息，辅助开展风险分层和高危患者识别，向医生提供干预提示。
刘先宝举例说，糖尿病足的诊疗，能说明全程协同的必要性。这类患者的足部问题可能与血管病变、神经病变和感染等多种因素有关，治疗往往需要兼顾代谢控制、血供评估与创面处理。
泛血管与代谢中心开设糖尿病足（血管创面）专科门诊，组织内分泌科、血管外科、烧伤与创面修复科等专业医生共同参与，将内科综合治疗、术前评估、外科手术及术后康复、创面管理衔接起来。围绕同一个临床问题，各专科从不同角度共同推进治疗。
“全周期管理的目标，是让患者在病情变化和诊疗阶段转换时，都能获得连续的专业支持。对中心建设成效的评价，也应从患者的就诊感受，进一步延伸至危险因素控制、随访连续性和长期健康结局。”刘先宝强调。
围绕临床难题
人才协同攻关
患者需要的不仅是更顺畅的诊疗流程，还包括患疑难重症时有更多的有效治疗选择。刘先宝认为，这也是专病中心汇聚高水平人才、建设优势学科群的价值所在。
心脏动力中心是泛血管与代谢中心的重要组成部分。在心脏瓣膜疾病领域，浙大二院持续开展技术攻关，针对终末期心衰等复杂重症，医院进一步组织跨学科力量，提升综合救治能力。2026年4月，医院成立心脏动力中心，依托国家心血管病区域医疗中心、经血管植入器械全国重点实验室等平台，推进临床诊疗、科学研究、人才培养和技术转化相互衔接。
75岁的金大伯（化名）曾出现心搏骤停、反复恶性心律失常，并伴有多脏器功能受损，后在心脏动力中心接受人工心脏植入治疗。这样的复杂病例，对术前评估、治疗选择、围手术期支持及后续管理都提出了很高要求。心脏动力中心整合心内科、心外科、影像科、重症医学科等科室及相关专业力量，对药物、器械、介入、移植等不同治疗方式开展综合评估，做好诊疗衔接，为患者制定个体化方案。
如何将人才优势转化为高水平的诊疗能力？刘先宝认为，关键在于让不同专业的专家围绕共同的临床问题工作，让个人经验通过协作形成团队能力，再以共同的临床需求为目标，开展研究和创新。对学科建设而言，这样的平台有助于把临床难题转化为研究课题，把不同领域的技术优势连接起来。对学科发展的评价，也需要更加关注“共同解决了哪些复杂问题，为患者增加了哪些有证据支持的治疗选择”。
以患者获益为宗旨
开辟学科发展新境
王建安指出，专病中心能否持续运行，最终要回答的问题是：如何让跨学科协作从个别专家的主动配合，转变为可持续的制度安排。
浙大二院走出这样一条探索之路：以联合门诊回应患者跨科就诊需求，以融合病房模式促进多学科团队开展床旁协作，以全科统筹和专科领衔模式开展复杂共病管理，以护理培训和质控支持跨科服务，以信息平台连接诊疗环节。人员、设备、床位等资源的统筹，以及预约、就诊、结算等流程的衔接，为这些实践提供支撑。
“归根结底，是我们将‘患者与服务对象至上’的核心价值观，转化为打破学科壁垒、重组诊疗流程的具体实践。”王建安强调。