多角度建构老年健康服务模式

  ■ 文/徐晓斌

  发展整合型老年健康服务是老年健康服务高质量发展的题中应有之义。整合医疗机构、养老机构、社区及家庭资源，打破传统单一服务壁垒，实现从生理到心理再到社会多维健康干预，确保老年健康服务全覆盖，能够有效提升服务可及性与个性化水平。


	整合型老年健康服务 

 

	具有医康养相结合的优势 

  笔者调研发现，山东省域内整合型老年健康服务目前已形成了三种具有一定特色的服务模式。这些实践紧密结合地方实际，探索出新的服务路径。

  一是村级全科医生模式，以聊城市阳谷县阿城镇村级医养结合服务中心为样本。村级医养结合服务中心通过整合村级卫生室与养老机构，形成了以村级全科医生为主导的服务模式。在人员管理方面，全科医生兼任服务中心驻点医师，在开展慢性病管理的同时，直接参与老年人日常健康监测和生活照护，形成“健康管理—诊疗干预—康复支持”全链条服务，由此实现医疗与养老服务的无缝衔接。在精准化健康服务方面，全科医生主导建立老年人健康档案，定期随访老年慢性病患者，并为其制定个性化饮食与运动方案。全科医生还会根据每日血压监测情况调整用药剂量，结合季节变化提供预防性健康指导。

  总的来看，村级全科医生模式通过服务延伸和机制创新，提升服务可及性，使得老年人足不出村即可获得连续性医疗服务，为破解农村医养资源分散难题提供了实践样本。

  二是康复照顾护理模式，以日照市岚山区虎山社区养老服务中心为样本。服务中心通过设置康复治疗区、中医理疗室、认知训练室，配备下肢康复机器人、平衡训练仪等专业设备，形成“医疗诊治—功能康复—生活照护”全流程服务链。康复治疗师、心理咨询师及护理员组成联合服务组，每周开展跨学科病例会诊。康复护理服务具体可分为两大类：一类是分级康复服务。为健康状况较好的老年人提供八段锦、呼吸训练等团体康复课程；对失能、半失能老年人实施床边康复，运用电动起立床进行体位适应性训练，运用音乐疗法缓解抑郁症状。另一类是术后患者康复服务。服务中心通过配置智能步态分析系统，运用三维运动捕捉技术为术后康复的老年人制订个性化步行训练计划；建立“机构—家庭”联动机制，为居家老年人提供远程康复指导，并通过可穿戴设备监测其血氧、心率数据，康复治疗师每周两次视频指导老年人家属开展关节被动活动训练，降低肌肉萎缩发生率。值得一提的是，虎山社区养老服务中心还与日照市康复医院建立双向转诊通道，并联系医院康复医师对病情复杂的老年人进行远程会诊，由此强化外部辅助支持。

  总的来看，康复照顾护理模式注重家庭、社区、机构服务链的整合，以患者功能恢复为核心，融合医疗护理、生活照护与心理支持，强调制定个性化服务方案，通过跨专业团队协作实现全周期健康管理，最终达到提升患者生活质量的效果。

  三是医联体对接模式，以济南市章丘区圣井街道办事处社区卫生服务中心的“幸福苑”为样本。“幸福苑”以“医联体+社区养老”为核心，聚焦老年人慢性病管理、康复护理与健康促进需求，实现老年健康服务的医联体对接。具体架构与运行机制主要有两个方面：一是资源下沉与分级诊疗，社区卫生服务中心与三甲医院（如山东省立医院）、区级医院构建协同服务网络，以此破解基层医疗资源薄弱与服务供给不足的双重难题。三甲医院组织心内科、内分泌科专家每周到“幸福苑”固定坐诊，提升老年患者的基层首诊率；实施双向转诊，建立绿色通道，明确急危重症患者30分钟内完成转院，康复期患者“无缝”回到社区。二是服务整合与智慧赋能，促进康复与养老服务不断融合。通过社区卫生服务中心与“幸福苑”联动，做到“床边康复”与“日间照料”一体化；充分利用智能健康监测技术，部署可穿戴设备，动态采集老年患者的血压、血糖数据，运用人工智能算法自动预警异常情况并触发家庭医生随访服务，以此实现急性并发症的提早干预与及时处置。

  总的来看，医联体对接模式，以资源下沉与分级诊疗为核心，通过三甲医院牵头、基层机构协同，实现技术共享与通畅转诊，提升老年健康服务的整体效能。


	发展整合型老年健康服务 

 

	应结合地区实际精准施策 

  总的来看，村级全科医生、康复照顾护理与医联体对接三种服务模式均以资源整合为核心，但服务定位与路径具有较显著的差异。村级全科医生模式聚焦农村地区，由全科医生主导的连续性服务通过“一岗双责”机制实现医养服务融合，有效提升了基层服务可及性。康复照顾护理模式以社区为依托，强调分级康复与智能技术赋能，依托专业设备与跨学科团队满足失能老年人多样化需求。医联体对接模式通过引导优质医疗资源下沉，以智慧健康监测技术与分级诊疗补齐基层能力短板，实现慢性病管理与费用控制的双重目标。

  三种模式共同凸显了“整合”与“精准化”趋势：村级全科医生模式强调强化基层服务的韧性；康复照顾护理模式突出专业化分层干预；医联体对接模式实现资源高效配置。这些创新实践的理论价值在于完善健康老龄化政策框架，实践意义则体现在通过跨部门协同优化资源配置，形成可持续、有温度的老年健康服务体系。

  鉴于不同的服务模式有着不同的定位与路径选择，结合地区实际选择适宜的服务模式是多角度构建老年健康服务模式的必然要求。笔者认为，完善老年健康服务，需从以下几个方面考量：

  第一，做实区域医疗资源评估，优先分析区域内基层医疗能力。农村地区医疗点分散且专业人才短缺，可采用村级全科医生模式，通过人员定向培养或政策激励机制补充人手；若城市社区老年人康复需求突出，则可侧重实施康复照顾护理模式，并在社区配套建设日间照料中心；若区域内有三甲医院等高水平医疗机构，可探索实施医联体对接模式。

  第二，搞好需求分层匹配。通过调研明确老年人主要健康问题，慢性病管理需求高的地区宜组织村级全科医生定期随访；术后康复需求或失能老年人集中的区域需强化康复护理服务；疑难重症转诊需求多的地区应依托医联体对接模式，打通上下级医院协作通道。

  第三，强化数字化赋能。无论基层采用何种模式，都应整合智能健康监测设备等智能终端与区域健康信息平台，以数据共享提升服务效率。比如，村级医生可通过远程会诊获得医联体内上级医院专家支持，康复机构利用物联网设备提升照护服务效率，降低人力成本。

  第四，努力提升基层服务能力。受限于专业人才和资金、设备等方面的不足，村级全科医生模式对复杂病症处理能力较弱，康复照顾护理与医联体对接模式则依赖上级医院（特别是三甲医院）提供专业化服务。因此，如何有效提升基层服务能力是今后优化老年健康服务模式的重要课题。一方面，要研究分析三种服务模式各自的优缺点，做到取长补短，探寻改进服务的合理策略，促进服务最优化。另一方面，加大资金投入，改善基层机构设施条件，同时重视发挥智能系统的支撑作用，进一步提升基层服务效能。

  本文系教育部重大攻关项目（项目编号：16JZD026）和2023年度山东省统计局科研课题项目（项目编号：KT23024）之阶段性研究成果。

  作者单位：山东省卫生健康宣传教育中心