家庭医生在“健康七点半”社区健康驿站开展健康科普宣讲活动。邓鹭摄
■ 本报记者/王洋 通讯员/邓鹭
面对老年群众健康需求日益多元化的新形势，如何推动服务模式从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，成为基层医疗卫生机构必须回答的时代课题。四川省什邡市第四人民医院（什邡市老年病医院）立足县域实际，以“主动健康”理念为引领，系统构建全周期、全方位的老年健康服务体系，将“有技术、有温度”的服务送到老年人身边，书写了老有“医”靠的温暖故事。
破解实际痛点： 将健康服务送到老人身边
长期以来，基层普遍存在老年人行动不便难以就医、慢病患者随访依从性不高等实际问题。对此，什邡市第四人民医院于2024年10月打造“健康七点半”社区健康驿站品牌，将服务时间延至晚间，地点设在居民楼下，每周四晚由内科、中医、康复等多学科医护团队联合驻点，提供义诊咨询、慢病评估、用药指导及健康宣教，精准破解老年人“在社区无法解决、去医院又行动不便”的实际痛点。
“以前去医院复查，要孩子专门请假陪我，排队、挂号、看诊一套下来，大半天就没了。现在好了，下楼就能看，医生还能当面教我做呼吸操，太方便了！”家住雍城街道长白山路社区的82岁慢阻肺病患者陈爷爷，提起“健康七点半”社区健康驿站满是赞许。过去，陈爷爷稍一活动就胸闷气喘，步行800米都需要停下来歇3次。自社区健康驿站开设后，他每周四晚上准时下楼，内科医生为他调整用药方案，康复师手把手教他练专属呼吸训练操，中医师还会根据他的体质做穴位按摩。坚持了3个月，陈爷爷的活动耐力明显提升，现在能独立散步1公里，胸闷症状发生的次数也少多了。
服务不仅在站点，针对失能、高龄、独居等老年群体，什邡市第四人民医院组建“家庭健康管家”团队，将服务直接延伸至老人床边。雍城街道双泉社区独居的糖尿病患者张奶奶记性不是很好，加上子女常年在外务工无暇照料，因此用药时断时续，血糖波动很大，曾多次出现头晕乏力的情况。社区“家庭健康管家”李护士了解情况后，经常提醒张奶奶按时服药，每周定期上门为她测血糖、讲解用药常识，还帮她制定了低糖食谱。遇到张奶奶情绪低落，李护士还会坐下来陪她聊聊天。如今，张奶奶的血糖已长期稳定在正常范围，在社区跟其他老人聊天时经常说，李护士就像自己的亲闺女，有她在养病也安心。这些温暖的场景每天都在发生，见证了健康服务真正嵌入老年群众日常生活的真实转变。
激活内生动力：用制度设计撬动主动参与
健康管理若仅依赖医务人员单向推动，效果事倍功半。2025年，什邡市第四人民医院创新“健康存折”积分激励机制，将老年人的健康行为转化为可量化、可累积、可兑换的具体权益，从根本上激发老年人健康生活的内生动力。老年人参与血压监测、健康讲座、规范用药打卡等健康行为，均可获得相应积分，实时存入电子“健康存折”。积分不仅能兑换推拿针灸、膏药贴敷等医疗服务，还能换取米面粮油等生活物资。医院每季度还会评选“健康之星”，为积分靠前的居民颁发荣誉证书和奖品。
65岁的高血压患者王大爷，曾是出了名的“倔老头”，不仅拒绝定期监测血压，还总喜欢偷偷吃高盐食物，家人和医生劝了多次都没用。“健康存折”推行后，社区医生告诉他，定期测血压能得积分，攒够了能兑换医疗服务，还能当“健康之星”。这一下激起了王大爷的好胜心，他开始每周主动去驿站测血压。第一次拿到积分凭证时，他特意拍了照片发给在外工作的孙子。为了攒更多积分，他不仅按时监测血压、规范用药，还主动报名参加健康讲座，听完课后还会把学到的低盐饮食知识分享给邻里。3个月后，王大爷血压控制稳定、身体状况好转，还凭借高积分当选季度“健康之星”，他激动地说：“积分换服务把我带上了健康之路。以前觉得养生什么的没啥用，现在才知道，把身体养好比啥都强！”
依托医共体信息平台，什邡市第四人民医院打通了社区健康驿站、家庭医生与医院的信息系统，实现健康数据自动归集、风险动态预警、服务无缝转介，构建起“行为激励—主动参与—精准干预—效果反馈”的闭环管理。如今，像王大爷这样转变态度的居民不在少数，健康管理从“外部要求”逐渐转化为居民的“内在习惯”。
拓展服务边界：构建全周期健康守护体系
主动健康的核心在于“早防、早筛、早治、早康”。什邡市第四人民医院聚焦“四高一慢一瘤”（高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、慢性病、肿瘤）和老年人等重点人群，为3000余名重点对象建立专属健康档案，推行“四高共管、六病同防”的整合式管理模式，让健康守护更精准、更全面。
什邡市第四人民医院成立独立的健康管理中心，打破传统科室壁垒，组建由全科、专科、中医、康复、心理医生构成的多学科团队。针对近年来睡眠障碍高发的趋势，专门开设睡眠门诊，为失眠患者提供“评估—干预—随访”一体化服务。
刘阿姨退休后，被失眠困扰了整整5年，白天精神萎靡，生活质量大幅下降。在朋友推荐下，她来到睡眠门诊就诊。多学科团队对她进行了全面评估，发现她的失眠的原因不仅来自退休后生活状态改变，还与颈椎劳损、气血不足等“老毛病”有关。团队为她制定了个性化方案：心理医生帮她做情绪疏导，康复师指导她做颈椎放松训练，中医师为她开了调理气血的方剂，还告诉她“睡前泡脚”等系列助眠小妙招。经过两个月的综合干预，刘阿姨每晚能安稳睡7个多小时，整个人的状态焕然一新。
什邡市第四人民医院深化中西医协同，实现患者生理指标与整体状态的双重改善。同时，依托家庭病床政策，为行动不便的患者提供胃管更换、伤口护理、康复指导等上门专业服务，真正贯通“院前预防—院中诊疗—院后康复”全链条。
方亭街道宏达新城社区的失能老人周奶奶因脑梗后遗症卧床多年，医院为她建立家庭病床后，康复师每周上门为她做肢体康复训练，护士定期为她更换胃管、监测生命体征。经过半年的精心护理，周奶奶不仅能轻微活动肢体，还能简单开口说话，家人感激地说：“医院把服务送到家里，让我们不用再折腾老人去医院，真是解决了我们的大难题！”
加强服务供给：守好老年健康基层防线
什邡市第四人民医院院长杨尊强表示：“主动健康不是零散项目的叠加，而是一场深层次的基层服务模式重构与健康治理能力升级。它要求医疗机构超越传统诊疗边界，将健康融入社区治理、家庭支持与个体行为之中，通过机制创新激发共建共治共享的健康生态。”如今，“健康七点半”社区健康驿站成为社区老年人的“健康客厅”，“健康存折”成为老年人的“养生指南”，家庭健康管家成为特殊群体的“贴心卫士”，主动健康的理念已深深扎根在什邡的街巷社区。
未来，随着紧密型县域医共体建设的深入推进，以老年人需求为导向、以制度创新为驱动、以全周期管理为支撑的主动健康模式，有望为什邡老年人带来更好的健康“医”靠。杨尊强说：“当健康服务真正可及、可感、可持续，基层将成为守护老年健康的第一道坚实防线。”