打造大湾区医养融合“样板间”

  ■ 本报记者/王洋 通讯员/赖建军 陈文锋

  家有失能老人，发生任何意外就要请假，工作怎么办？子女要上班，没人照顾，老人怎么办？天天照顾老人，身体扛不住、心理压力大，子女怎么办？这是横亘在很多家庭面前的养老困局。

  广东省东莞市东坑医院护理院作为东莞市首批国家级医养结合试点机构，近年来通过实践探索，逐渐实现了“失能有照护、小病不出院、大病快转诊、重病免陪护”，有效缓解了失能、半失能老人家庭的照护压力。以此为突破口，东坑镇全面整合辖区医疗和养老资源，搭建医养服务体系，探索“两院一体”“网格+医养”“五床联动”等养老服务模式，致力于打造大湾区医养融合“样板间”。


	“两院一体” 解决服务碎片化难题 

  今年83岁的李爷爷因脑梗后遗症长期卧床，子女都有工作没办法全天候照护。他们请过几个家政保姆照顾老人，但因缺乏专业护理能力，李爷爷背上起了压疮。卧床期间，老人还多次感染肺炎。行动不便却要频繁往返医院就医，给老人和他的家庭带来了沉重的负担。东坑医院护理院启用后，他们有了新的选择，李爷爷成为首批入住的老人之一。入住后，多学科团队为他量身定制了个性化的医康养计划，护理员24小时随时按需帮助老人翻身、吃饭和清洁。经过3个月的精心照料，李爷爷从完全失能状态恢复到部分自理，在每日的体适能活动中，已经可以扶着助行器缓慢行走了。李爷爷脸上重现了久违的笑容，他的子女感慨地表示，这里不仅具备医院的康复条件，环境还温馨舒适，再加上护理员的专业照护，父亲的身体状况有了很大改变，切实解决了家庭的困难。

  东坑医院护理院位于东坑医院内，集医疗护理、康复保健、生活照料、社会支持、娱乐、心理辅导、临终关怀功能于一体，主要收治患心血管、帕金森及其他慢性疾病后遗症等的中度以上失能老人。医院与护理院实施“两院一体”管理模式，形成“医疗+康复+养老+护理+社工”五位一体工作体系。一方面，推动管理团队、医疗设施、信息化系统“两院”共享共用，执行统一的质量监督、专科技术、服务规范等评价标准，实现人员、技术上协同共享。另一方面，依托老年医学科及多学科团队，为老年患者制订个性化“医康养”计划，建立健康档案，提供多项专科医疗护理服务。

  护理院自2017年建成至今，累计服务超1万人次，其中重度失能老人占68%，除了本地居民外，还吸引了省内外老年人到院入住，服务满意度超95%，获评全国医养结合示范机构、全国敬老文明号、广东省老年友善医院等。


	“网格+医养” 居家养老不用愁 

  “大爷，您恢复得还算不错，我今天给您调整一下康复训练方案。”这天，东坑医院骨科林医生和东坑镇社区卫生服务中心的卢医生像往常一样来到王大爷家中，王大爷因摔伤后行动不便，长期卧床，经过家庭医生3个多月的精心照料，王大爷身体状况大为改善。

  每个星期，由“专科医生+家庭医生”组成的服务队都会上门为居家养老的失能、半失能老人提供巡诊服务。这是东坑镇整合东坑医院、镇社区卫生服务中心的医疗和养老资源，开展的“网格+医养”新型服务模式。通过将35名家庭医生精准匹配至全镇48个基础网格，构建起了“网格+医养”的基本框架。开展医院到社区延续护理服务，每周为768名失能老人提供照料服务，累计超10万次。设立“1个长者饭堂+15个送餐点”，月均送餐1.2万餐次，惠及近5000人次。

  在此基础上，东坑镇还探索“AI+养老”，推动社区卫生服务中心联合电信公司打造智慧养老服务平台，为全镇居家养老服务对象提供全天候监测、实时上门服务。


	“老年医学+”  专科集群护航银龄健康 

  92岁的王爷爷骨折术后需长期住院康复，因子女均在外地工作，无法照顾老人。医院安排专职护理员小刘全程陪护：白天协助翻身、喂药、康复训练，夜晚定时巡查，还常陪老人聊天缓解孤独感。“小刘照顾父亲比我们还周到、细心，有她在，我们放心多了。”家属通过远程视频看到父亲状态平稳，悬着的心终于放下。

  东坑医院在2019年成立老年医学科，组建老年多学科团队，聚焦老年综合征、失能、衰弱等综合复杂病例，同时负责护理院日常诊疗工作。同步试点“免陪护”服务，通过“24小时闭环陪护+标准化培训”模式，为失能、半失能老人提供医疗陪检、生活照料、心理支持等全流程服务，缓解家属的照护压力，实现了“家属无忧、患者舒心”的服务承诺。医院作为东莞市老年护理培训基地，累计为全市培养了500多名专业化陪护人员，护理员小刘就是其中一员。

  近年来，东坑镇不断提升为老服务能力，打造“老年医学+”特色专科集群。医院以“老年病”为学科引领，带动呼吸、心血管、心理、中医、康复等专科协同发展。同时，医院作为广东医科大学协同发展基地及东莞职业院校定点实习实训基地，累计培养年轻化养老服务人才300余人次，形成了一个高质量、专业化的老年服务人才梯队。

  随着医养结合养老服务的深入开展，群众对护理服务的需求愈发凸显。东坑镇依托东坑医院和镇社区卫生服务中心打造的镇综合养老服务中心，专门开设了糖尿病护理门诊、伤口造口护理门诊、中医适宜技术护理门诊、慢性阻塞性肺疾病护理门诊以及老年人护理门诊等5个专科护理门诊，通过专业化、个性化和精细化的护理服务，有效改善老年患者的生活质量。


	  特色服务嵌入  健康养老更贴心 

  半年前张奶奶刚住进护理院时，总是抱着旧相册躲在角落里发呆。因为认知障碍，这个曾爱种花弄草的老人，当时连自己孙女的名字都记不清了。针对认知障碍老人的特点，护理院设计了针对性疗法。社工会推着张奶奶到花园去看花，引导她触摸多肉植物的绒毛叶片，教她感受薄荷的清凉气息。怀旧展柜里，张贴和摆放着老照片、老物件，每次看到它们，张奶奶都会颤巍巍地伸出手：“这是我们以前的场景，这是我们村的围墙。”如今，张奶奶不仅能准确说出家庭成员的名字，还会在天气好时主动和其他老人一起散步。她女儿手机里珍藏着一段视频：晨光中，老人弯腰嗅着盛开的绣球花，身后跟着蹦跳的小孙子，画面定格成一幅最美的夕阳画卷。

  东坑镇注重特色疗养服务，持续深化“以医促养—以养提医—医养双提”融合模式，推行医疗护理、心理辅助等特色全周期照护。东坑医院承担广东省老年痴呆防治促进行动试点工作，护理院开设老年痴呆患者照护服务专区，推动功能康复训练、音乐疗法、园艺疗法等30多项特色疗养服务嵌入医养护理，获得老人及家属一致好评。护理院免费提供场地、工具、种子和化肥，让老人种植瓜果蔬菜，让老人在接触自然中获得更多满足感和成就感。护理员主动呵护老人心理健康，带老人逛以前常去地方、搜集老旧物件、陪伴聊天等，让健康养老暖心贴心。


	  “五床联动”  整合全域照护网络 

  几个月前，因为一次严重的肺部感染和咯血，陈奶奶被紧急送入东坑医院呼吸内科。通过多学科会诊，她被确诊为晚期肺癌伴并发症，病情已无治愈可能。老年多学科团队联合定制了以减轻痛苦、维持功能、社会支持、心理支持为核心的“安宁疗护预备方案”。考虑到陈奶奶身体虚弱，需专业康复与舒缓护理，医院通过医疗病床—医养病床—家庭病床—家庭养老床—安宁疗护病床“五床联动”机制，将她转入护理院医养病床。在急性症状得到控制、疼痛管理到位之后，根据陈奶奶的意愿，启动“家庭病床”服务，让她回家休养。专科团队上门服务，指导家属进行护理。随着时间推移，陈奶奶进入生命末期，疼痛和不适感加重，东坑医院安宁疗护团队及时介入，将她接回医院的安宁疗护病房。医护团队专注于疼痛、呼吸困难等症状控制，让她尽可能地感觉舒适。社工、志愿者和家属共同陪伴，在鲜花、音乐的围绕下，陈奶奶安详离世。陈奶奶的儿子王先生含泪表示：“‘五床联动’不仅照顾了妈妈，也支撑了我们整个家庭，让我们在最艰难的时刻，感受到了体系的力量和人性的关怀。这不是冰冷的流程，是一条有温度的生命守护链。”

  近年来，东坑镇通过医联体合作，以东坑医院为主导，与深圳大学附属华南医院、广东省中医院、东莞市人民医院、东坑镇社区卫生服务中心协作发展，与镇综合养老服务中心、“双百”社工站、镇志愿者服务中心联动协同，建立“五床联动”机制，实现老年患者预防期保健、患病期治疗、康复期护理、稳定期生活照料、临终期安宁疗护有序衔接。老年患者遇上小病在家中享受专业团队的上门服务，发生急危重症可通过绿色通道快速住院或通过专科联盟转介到上级医院治疗，疾病稳定期转介到护理院接受康复和专业照护，好转或病情晚期可返回家中或接受安宁服务，形成“预防-治疗-康复-照护-安宁”医养结合服务闭环。

  同时，积极引进暨南大学、广东医科大学、南方学院等高等院校以及专业社工团队等社会力量协作参与养老服务体系。通过专业引领与社会工作者的紧密协同，形成政府主导、社会参与的多元化照护体系。