■ 本报记者/王倩

  老年健康问题的一个突出特点是“共病”，也称为“多病共存”。随着人均预期寿命的逐渐增长，同时面对多种疾病的困扰已成为很多老年人无法回避的现实。我国一项针对20多万名老年人的调查显示，超过三分之一的65岁及以上老年人多病共存。随着年龄的增长，老年人共病患病率急剧上升。

  在临床实践中，老年共病常会增加诊疗的复杂性，增加失能等不良结局的风险。随着人口老龄化程度的逐步加深，处于共病状态的老年人越来越多，正逐渐挑战现有医疗服务供给模式。

  老年共病门诊解就医难题

  家住北京的张奶奶，此前在家时总会莫名其妙地摔倒。她曾先后去骨科、神经内科、耳鼻喉科检查过，始终没有解决问题。后来，她抱着试一试的心态，来到首都医科大学附属北京友谊医院老年共病门诊就医。

  医生在仔细询问病史并进行老年综合评估后，发现张奶奶患有高血压、糖尿病等多种疾病，由于长期规律服药，血压、血糖一直控制得不错，可随着年龄的增长，张奶奶的血压值和血糖值比几年前低了一些，但是用药量却没有进行相应的调整，因此出现了体位性低血压和餐前低血糖。同时，由于患有糖尿病，张奶奶对饮食控制得比较严格，每日饮食量很少；又因为年龄较大，张奶奶的日常活动量较少，在反复摔倒后，更是减少了活动量。通过老年综合评估，医生还发现张奶奶存在衰弱、肌少症、营养不良等老年综合征相关症状。

  针对这些情况，老年共病门诊的医生为张奶奶调整了降压和降糖用药方案，并对其生活方式和服药方式给予建议，以避免体位性低血压和餐前低血糖的发生。同时，针对衰弱、肌少症、营养不良等老年综合征，医生为张奶奶制定了相应的饮食指导和康复锻炼方案。为了避免跌倒的风险，医生也对张奶奶的居家布置给予了参考建议。

  “现有的专科就诊模式，可就某一特定领域或疾病，提供专业且具有针对性的诊疗方案。但对于老年共病患者而言，这种模式需要老年人根据不同疾病就诊于不同的专科门诊。”北京友谊医院老年医学科主任马清认为，很多老年人的症状不典型，可能他们自己也不知道该去哪个科就诊，这会导致老年人出现多次反复就诊，繁琐而耗时，增加就医难度、降低就医体验。

  为解决老年人的就医难题，老年共病门诊应运而生。马清说，一方面，老年共病门诊可针对老年人常见的多种慢性疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等，提供有针对性的治疗与管理，为老年人提供综合的医疗服务；另一方面，老年共病门诊还可以通过老年综合评估和生活方式指导，为老年患者提供个性化的治疗方案和健康管理建议，减少并发症的发生，避免不必要的医源性伤害，提高老年人生活质量。

  关注老年人整体健康需求

  “共病指的是个体同时存在两种或两种以上慢性健康问题，这种状况通常是长期的，并且需要复杂且持续的干预。”中国老年医学学会常务理事兼副会长于普林介绍，老年人的慢性健康问题可分为三类：慢性躯体疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺病等；慢性精神心理疾病，如抑郁症、精神分裂症等；老年综合征，包括痴呆、抑郁、衰弱、营养不良等。

  于普林认为，共病不仅持续影响老年人的健康，带来不良后果、增加医疗费用，共病诊疗之间的相互影响也会使临床决策和干预变得更加复杂。此外，老年共病患者普遍存在多重用药问题，这导致老年人不良事件，如跌倒、衰弱、功能障碍、住院甚至死亡风险增加，降低了治疗的依从性，导致生活质量下降。它还增加了照料负担和死亡风险，对老年人的诊疗管理构成了挑战。“目前对共病的诊治依然侧重于疾病本身，需要进一步推进以患者为导向的系统管理。”于普林说。

  马清表示，由于老年人的个体差异较大，对于共病患者，需要综合考虑老年人健康状态、主要健康问题等，并结合患者本人及家属的意愿，制定共病管理目标。老年共病管理不仅涉及对疾病的诊治，也亟需关注老年患者的整体健康需求，以维护老年人的功能状态和改善生活质量为目标。

  广东省广州市第一人民医院老年医学科主任医师楼慧玲也认为，共病管理在很大程度上要构建以功能维护为中心、以人为本的全人全生命周期照护，要综合评估老年人各方面功能及共病状况，作出个性化的医疗决策。

  “老年共病患者的管理是一个连续、动态的过程，以适应老年人健康状况及共病管理目标的变化。”于普林强调，在诊疗和管理共病的过程中，应当识别并优先考虑老年患者的关键需求，制定符合个人目标和优先事项的定制化管理策略，评估患者是否能从针对共病的策略中获益，确定疾病及治疗负担对生活质量的影响，审查药物使用情况等。

  用好老年综合评估

  “老年综合评估是一种有效评估老年共病的方法。”马清表示，老年综合评估包括评估衰弱和肌少症，改善营养不良，制订康复计划；筛查多重用药，及时纠正不合理用药，定期监测药物效果并调整治疗方案。除了管理慢性疾病，还包括管理老年人常见的老年综合征及老年人特有的健康问题，如跌倒、认知障碍、谵妄、抑郁、压疮、慢性疼痛、睡眠障碍、尿失禁等。

  楼慧玲表示，老年综合评估可以通过发现老年人功能减退的高风险因素，实现早期预防和干预，并在老年共病状态下充分评估患者功能状态、医疗方案的获益和风险，为老年人提供最好的医疗决策，确保医疗质量和老年人生活质量。老年综合评估是管理老年综合征和慢性疾病、共病的核心技术，是老年医学科管理共病的常规手段。

  “老年综合评估是老年医学中的一项核心技术，涉及评估疾病及其严重性、躯体功能、情绪和认知功能以及社会支持和需求等多个方面，并据此制订旨在维持及改善老年人健康和功能状态的医疗和长期照护计划。”于普林表示，通过老年综合评估，医疗团队可以评估共病对老年人健康状态的影响，了解共病是否增加了包括功能丧失和生活质量下降在内的健康相关不良结局的风险，以及这些因素对老年人医疗决策的影响。

  以广州市第一人民医院为例，该院在日常临床诊疗中，会对60岁以上、患有两种及以上疾病的患者进行老年综合评估，结合患者的评估结果，制定个性化诊疗方案。针对营养、多重用药、防跌倒、康复等方面的问题，该院会组织多学科会诊，共同制定方案，并通过平台和APP对患者进行随访和健康指导。比如，一位急性吸入性肺炎导致脑神经损伤的患者在后期康复中面临营养问题、脑神经康复问题、肾功能问题、感染问题等，该院为其组织了多学科会诊，平衡了治疗中存在的各种矛盾，制定了较完善的治疗方案。又如，该院接诊过一位反复跌倒导致骨折的患者，通过老年综合评估找到了导致跌倒的原因，包括骨质疏松、肌少症、视力问题、眩晕、药物影响等，然后有针对性地实施综合管理，降低了患者继续发生跌倒的风险。

  “从实践来看，老年共病管理的意义在于减少不良事件的发生，改善疾病预后，减少医源性损伤。老年共病管理应从病房延伸到养老或康复机构、社区及家庭，实现全程管理。”楼慧玲说。

  因人施策提早干预

  由于老年人的异质性很大，针对不同健康状态的老年人，需要采取不同的管理目标及干预策略。马清介绍，对于活力老年人，共病管理目标在于规范治疗慢性疾病，预防疾病进展，识别并干预多重用药问题，并通过健康的生活方式持续维护功能发挥；对于内在能力明显下降、衰弱的老年人，共病管理目标宜为稳定慢性疾病，采取整合照护措施，结合适宜的运动锻炼、营养支持等方法，维护其内在能力，促进功能发挥，延缓向失能进展；对于失能且不可逆转的老年人，共病管理目标宜为尽可能稳定疾病，控制症状，给予照护支持，维持其残存功能，尊重患者意愿，保持有尊严的生活等；对于预期生存期有限的老年患者，建议评估安宁疗护需求，此时常常需要“做减法”，停用已经不获益的医疗措施。

  专家提示，老年共病管理涉及疾病防治、功能维护、老年综合征管理、社会支持等多方面内容，需要重视四个关键因素。一是评估老年共病中持续影响老年人的主要健康问题或需要优先处理的急重症健康问题，并有针对性地优先处理。二是评估健康问题的严重程度以及可能造成的不良后果或临床结局，为开展有效干预提供依据。三是对老年共病患者的健康状态进行动态评估，一方面，及时发现疾病进展、共病中主要问题的变化、新发健康问题；另一方面，评估既往对老年共病的管理效果，及时调整管理方案。四是患者参与及自我管理很重要，医务人员应和患者共同作出决策。

  马清表示，老年共病涵盖的慢性病需要长期连续的干预管理，需要患者本人或其照护者知晓疾病状况、严重程度、可能发生的并发症等，对疾病了解得越清楚，才越有利于慢性病的自我管理。