{"id":"513472","toptitle":"","toptitle_color":"","title":"优化相关机制 给医院一颗“定心丸”","title_color":"","subtitle":"","subtitle_color":"","crtime":"2026-08-31 09:16:31","condition":"来源：
健康报","thumb": ""}
按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费3.0版分组方案发布在即，对特例单议等工作提出了新的要求和优化措施。特例单议作为按病种付费的重要配套机制，是回应临床和患者需求，支持新技术、新药耗应用的重要举措。特例单议机制落地如何？还有哪些方面值得优化？
本报记者 张漠
随着按病组（DRG）和病种分值（DIP）支付方式改革不断深化，特例单议逐渐成为医疗机构高度关注的一项配套机制。一些因超长住院、监护病房使用时间长，或者涉及多学科诊疗、创新医药技术应用等，导致费用远超正常范围的病例，可通过特例单议机制获得超过支付标准的补偿。这给医院合理收治复杂病例增添了“底气”，也让医生在收治疑难重症时，不会有因费用方面的顾虑而影响临床决策。近期，本报记者与国内几家大型医院的医保办主任交流。他们一致认为，当前，应进一步优化该机制，使机制的运行更稳定，审核结果更贴合临床实际，让医院对申报结果有合理预期。
特例单议机制的实际运行状况，目前各地差异较大。记者了解到，有些统筹区特例单议按季度申报，审核标准相对固定，除“其他复杂类”有一定灵活性外，其余基本看“硬杠杠”，医院申报被驳回的情况也较少。而有的统筹区则是另一番景象：审批规则会不定期补充调整，医院需要不断根据新规则调整院内筛选口径和申报策略，尤其当调整涉及补偿比例、回款时间等结算要素时，医院难以形成稳定的资金预期。对此，有的医院医保办主任表示，特例单议的规则要清晰并具有相对的稳定性；可以调整规则，但调整要理由充分、符合程序、有过渡期，让医疗机构能够提前准备，而不只是被动接受。
同时，审核标准还要具有一定的客观性。特例单议的审核依据大致可以分为两类：一类是费用倍率、住院天数等硬指标，另一类是专家给出的评审意见。硬指标的优点是客观，但可能过于机械；专家评审能覆盖特殊情况，但主观裁量的空间较大。目前，各地对于新技术、新药耗的界定标准还不够明晰，没有单议新技术目录，所谓应用新技术在临床中大多体现为应用了新耗材、新设备。这种情况下，医院申报时往往“心里没底”。有受访者直言，对于很难用单一指标衡量的复杂病例，往往需要临床专家的判断，但问题在于，专家的判断可能会受到自身的专业领域和既往经验的限制，有时难以做到客观公允。在没有明确目录或认定条件的情况下，医院难以形成稳定预期。这并非小事。要知道，申报特例单议并非简单地填张表，而是一项涉及多科室协作的复杂工作，这对医院，尤其是资源有限的中小医院来说，无疑是一项不小的人力与时间成本。如果特例单议的结果“吃不准”、补偿比例不确定、回款可能不及时，医院申报的积极性就会受到打击，特例单议机制的效果也将被大打折扣。
对于这一情况，一些地方的改革思路值得借鉴。浙江省杭州市的医院申报创新医药技术病例时可对照省级目录，目录内产品且有医保编码和结算记录即可申报，客观性明显较强。对于一般复杂病例，按病组基准点数分档设置费用倍率。湖北省武汉市对于难以固化的情形，会定期根据申报和评审情况讨论规则。例如，要求“多学科联合诊疗疑难危重复杂病例”必须涉及两种及以上MDC（主要诊断大类）手术或经多学科诊疗并手术。综合各地实践来看，好的特例单议机制需具备3个特点：一是年度内标准相对稳定，调整前充分征求意见并设置过渡期；二是尽量采用可量化、可验证的客观指标，对新技术、新药耗等建立目录或明确认定条件；三是明确通过后的支付规则和结算时限，让医院能够合理预期补偿水平，减少资金占用。
特例单议不是医保与医院之间的博弈，而是在支付方式改革中双方共同面对复杂临床病例时的协同机制。它要解决的，是标准化支付与个体化诊疗之间的矛盾。正因如此，标准不能完全取消弹性，但弹性应当有边界、有依据、有逐步固化的路径。只有当标准稳定、客观、可预期，医院才能把更多精力放在临床救治上，而不是放在申报和解释上。最终受益的，是那些真正需要复杂医疗服务的患者。