□许闲
2026年1月1日，首版《商业健康保险创新药品目录》正式实施。将制度设计转化为患者可及、可用的现实保障，关键在于执行层面的有效落地。
惠民保是第一落点
作为一种政府指导、保险公司承保的普惠型商业医疗险，惠民保的产品责任通常涵盖医保内住院责任、医保外住院责任及特定高额药品保障责任。理赔实践表明，符合“特药﹢特病”赔付条件的患者获益显著。一方面，多数惠民保产品的特药责任免赔额为零，即便设有免赔额，创新药动辄数十万元的费用也远超门槛；另一方面，特药责任普遍设置较高赔付比例，使患者实际自付比例明显下降。因此，惠民保的特药责任如何设计，是否纳入商保创新药，直接决定创新药费用能否被有效覆盖、患者能否切实获益。
商保创新药目录发布后，各地惠民保积极响应。江苏南京“宁惠保”已纳入12种商保创新药，覆盖率超过63%；安徽惠民保的25种国内特定高额药品中，有2种与商保创新药重合；浙江各地市10款惠民保产品均纳入商保创新药目录中的伊匹木单抗注射液。
同时，医保外住院责任和门诊自费责任同样会涉及商保创新药的赔付。广东深圳惠民保通过“住院自费合规药品、耗材、诊疗及检验检查费用保障”“门诊自费合规药品保障”覆盖商保创新药费用。广东汕头惠民保在住院全自费药品费用保障责任中提到，参保人因住院使用商保创新药目录中的药品所产生的费用，在原有报销比例基础上额外提升10个百分点。
消除赔付不确定性
与商保创新药目录落地相配套的是国家医保局对商保创新药目录给予的“三除外”支持政策，即商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
这意味着，保险公司赔付的“隐形保护伞”被打破。在过往医保控费的背景下，即使保险公司在赔付责任中纳入了相关特药，医院因医保考核压力难以开具处方，患者难以真正获得使用机会。如今，随着政策放开，创新药处方的使用空间被逐步打开，保险公司面临更真实的赔付压力，这无疑对产品定价、风险控制和可持续性提出更高要求。对于惠民保产品而言，其赔付将面临更大的不确定性。为此，要消除赔付的不确定性。
致力打通结算通路
商保创新药目录的核心价值，是在不冲击现有挂网价格体系的前提下，通过谈判形成更具弹性的实际支付价格，从而在多层次医疗保障体系中发挥“补位”和“增效”的作用。但在首次推行过程中，尤其要高度关注其在结算与支付环节的操作风险。
在商保创新药目录落地中，药企给予的谈判折扣并非直接体现在患者端，而是经由保险公司、第三方管理机构（TPA）、经销商等多个主体逐级传导。如果缺乏清晰、可核验的结算机制，谈判形成的价格优势可能滞留在中间环节，不能足额转化为患者实际负担的减轻。无论采用TPA结算还是采用供应商结算，若用药数据与赔付数据长期割裂，都难以实现“用药—申请—审核—结算”的全流程闭环监管。只有在结算路径清晰、数据可追溯、责任可核验的前提下，商保创新药目录才能真正实现价格优势向患者减负的有效转化。
保障可及与支付可持续
对群众而言，核心诉求无非两点：一是“用得上药”，二是“用得起药”。
“用得上”指向药品可及性，即患者能否在医院顺利开具这些药品。这依赖于“三除外”等配套政策的落地，为医院解除“不敢开”的后顾之忧。“用得起”则关乎支付能力。商保创新药目录的价值，是在维持药品挂网价格稳定的同时，允许商保公司以更低的成本进行健康保障，进而设计出既符合精算定价又具备赔付可持续性的商业保险产品，最终形成患者可负担、商保可承受的支付新机制。
在符合金融监管要求、保证市场有序、确保行业可持续发展的前提下，实现商保这个创新药的第二大支付方平稳“落地”尤为重要。可逐步探索将更多创新药支付保障从惠民保扩展至其他商业保险产品。通过拓展应用场景至更广泛的商业保险体系，创新药保障的覆盖范围与赔付能力有望随着更多保险公司的参与而持续扩大和增强，更大程度地提升可及性与可持续性。
对参保群众而言，这个转变将解决“创新药用不起、自费负担重”的痛点，让其能在基本医保报销之外获得更具针对性的药品保障，个人自付比例随之下降，整体医疗费用负担得以实质性减轻。
（作者系复旦大学经济学院副院长）