2024年，浙江省湖州市、天津市等地卫生健康部门先后成立医保管理质量控制中心，并将其挂靠在本地医院。质控中心的成立对于医院医保管理意味着什么？今天，我们展开探讨。
□ 张漠
随着医保改革的深入，医院承担的责任愈发重要、职能更加丰富。深化医保支付方式改革、落地药品耗材追溯机制、实施医保基金监管、优化医保服务……医院作为践行医保政策的重要主体，其医保管理水平在很大程度上影响医保改革进程。同时，面对医保基金日益从严的监管趋势、患者对医保服务日益增长的需求……医院也承担着较大的改革压力。
大势已来，对医院医保管理水平与质量提出了更高要求。去年，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，提出各地医保部门负责统筹推进并规范定点医疗机构相关人员医保支付资格管理工作，医保经办机构负责具体实施。同时，国家医保局对全国定点医药机构医保基金使用情况开展的飞行检查已进入常态化。医保部门作为管理主体，对医院医保管理出台了细致的要求。
这些管理与检查从外部加压，促进医院医保管理的规范化。但同时，我们也看到，一些违规行为并非医院故意而为，而是受限于经济发展水平低、数字技术基础弱等发展短板，或是受制于人力资源配置不足、医保管理理念更新不及时等能力短板。解决这些问题确实需要外部的督导，但更需要从行业内部加以辅助和引导，并结合地区实际，形成符合当地实情的医保管理路径。
我们看到，目前已有地区开展了相关探索。这些地区由卫生健康委牵头，成立医保质控中心，并将其挂靠在医院，委任医院医保管理者为质控中心负责人，制定管理规范，定期开展培训、检查，并代表地区所有医院与医保部门开展协商，为医保政策的优化提出建议。
今年的政府工作报告再次提出，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。成立医保质控中心是促进“三医”协同发展的一项有益的探索，也是“医”“保”谈判协商机制的一次重要升级。
从当前实践来看，医保质控中心的首要任务与职责是通过组建专业的既懂医疗又懂医保的专家团队，规范本地区医院的医保管理，提升管理水平，推进医保管理的专业化、同质化。同时，由于医保质控中心本就是医院的“娘家人”，可以更好地洞察医院对医保管理的需求，形成合力，让全市所有的医院的需求都能被听到。医保质控中心让各级医院都有了“主心骨”，也让医院有了和医保部门对等协商的平台。
当然，开展质控就少不了检查、督导等手段和形式。因此我们提醒，“检查”是手段，“服务”“提升”才是目的。医保质控中心需要兼顾指导、培训，给予医院足够的支持，以“检”兼“管”，这样才能让医院医保管理之难“自解”。与其去检，不如去帮，别让医院又多了一层迎检压力。