□ 张漠
党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》明确提出“加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务”。加快推进分级诊疗关键是让基层留住“小病患者”，医保无疑是一个重要杠杆。建立符合基层实际的医保支付方式、对医疗服务项目实行差异化定价、提高基层就医的医保报销比例、优化经办服务让基层报销更方便……这些做法都从“让患者得实惠”的角度出发，让患者在基层看病更便宜、更便利，促进“头疼脑热在乡镇、村里解决”。目前，分级诊疗体系建设在我国已取得积极进展和明显成效，但仍有较大提升空间。老百姓不是不知道在基层看病方便又便宜，但对基层医疗卫生机构的医疗水平还是多少有点信心不足，担心自己的病被耽误了，宁可多花钱、多跑路，也愿意去大医院看病。
由此可见，形成科学合理就医秩序并最终实现分级诊疗格局，仅仅利用经济手段鼓励患者留在基层，其效果终会遇到“天花板”。要充分落实分级诊疗，就要同时从供方着手，提高基层医疗卫生机构的服务能力和积极性，正如国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出的，“以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制”。
从实践来看，在这方面医保改革同样可以发挥关键性作用。有的地方通过实施紧密型县域医共体医保基金打包付费，不仅促进了医共体医疗服务质量提升，优化了县域医疗资源配置，提高了医保基金的使用效率，更通过医保支付方式改革建立的激励机制，推动医共体从“关注医疗”向“关注健康”转变；也有的地方通过医保“浮动”支付的方式，直接将对基层医疗卫生机构的医保拨付水平与分级诊疗成效挂钩，让基层想方设法留住“小病患者”，当好“健康守门人”。
这些做法在当地都取得了实实在在的成效。这说明，以基层医疗卫生机构为依托、医保制度为经济杠杆，能激发基层主动收治常见病、多发病住院患者的积极性，是促使医疗服务供需双方“双向奔赴”的可行路径，同时也是推进分级诊疗制度落地的必然要求。医保改革不仅要给患者以实惠，还要给基层以激励，两方面机制互为支撑、互相促进，才能让分级诊疗的步伐更坚定有力。
建立符合基层实际的医保改革政策，其关键是让医保改革更“懂”基层，了解基层医疗卫生服务体系的发展瓶颈和迫切需求，并根据基层能力现状和短板，从调动基层内部积极性入手，激发基层医疗卫生机构主动强化技术本领、拓展业务范围、改善服务流程。这就要求进一步提升基层机构对医保改革的参与度，让基层医务人员成为医保改革的主力军，不断凝聚“医”和“保”之间的改革合力，真正实现二者的协同发展和治理。