开栏的话
党的十八大以来，供应充分、质量可靠、价格合理、规范有序的药品供应保障体系逐步建立。2018年，随着国务院机构改革方案实施，药政工作新增药品使用监测、临床综合评价和短缺药品预警3项职能。随后，各地围绕基本药物“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的定位，推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的“1＋X”用药模式。即日起，本报开设专栏，挖掘各地的典型经验，以期为推动药品供应保障制度的健全完善提供“金点子”。
□ 本报记者 杨金伟
2017年年初，广东省佛山市南海区率先在全国建立家庭药师制度，建立了准入、规范化培训、服务标准和路径、考核、薪酬支付等的全链条体系。在药师何去何从和药学服务转型的问题上，南海区建机制、搭平台、重人才，因地制宜地蹚出了一条创新路。
离患者更近了
南海区大沥社区卫生服务中心沥兴社区卫生服务站家庭药师徐颂敬，仍然记得最先建档的一个“老主顾”。
家住黄岐南村的林大爷，被高血压、甲亢、高尿酸等多种慢性病缠身。因为一次意外跌倒，出院后的林大爷天天蛰居在家，不愿意吃药也不愿意外出。徐颂敬得知后，做了第一次入户随访。原来，林大爷还未完全康复，腿脚仍有些不方便而且伴有关节痛，吃过钙片之后还出现了便秘的情况，因此林大爷才“闹了脾气”，不吃药也不出门。徐颂敬将这一情况反馈给林大爷的主诊医生，调整了钙片的品种，林大爷的情况有所好转。
“医生开具处方后，有些患者可能不太注重服药时间及饮食的影响，或是忽视了用药剂量的调整以及药物之间的相互作用等，这时就需要家庭药师的介入。”徐颂敬说。
1个月后，徐颂敬再次入户随访，又遇到了新情况。林大爷的血糖高居不下，虽然按时注射胰岛素，剂量也没出现问题。徐颂敬在与家属交流时注意到了一个细节，林大爷的胰岛素注射之前并未摇晃均匀。“在注射前，一定要先摇一摇，这样才能保证正常的剂量。”徐颂敬不仅解释了原理，还将操作示范了一遍，然后看着家属演示一遍，合格后才放下心。
像林大爷这样的“老主顾”，徐颂敬共有2300多位。徐颂敬不仅为他们建立慢病用药档案、入户随访，而且还提供家庭药箱、回收过期药品，为他们提供处方精简服务，指导合理用药。“我离患者更近了，话也变得多了起来，越来越获得患者的认可。”谈起5年来的改变，徐颂敬说，“过去，我的大部分工作是在药房配药、发药，工作内容比较单一和机械。而今，在与患者的沟通中，我会发现他们更多的需求，也能让药学专业优势最大化发挥出来。”
2017年，南海区户籍人口中，60岁及以上人口总数为24.15万，占总人口的19.79%。“针对老龄化社会和慢病带来的一系列问题，南海区开启了卫生强区建设，其中一项惠民健康服务建设项目就是家庭药师制度。”南海区副区长孔小燕介绍，2017年5月，南海区医院管理局印发《关于建立佛山市南海区家庭药师服务制度的通知》，建立了以药物治疗管理为核心内容的家庭药师签约服务制度，让药师走进社区、走进家庭，为居家患者开展用药疗效评估、疗效追踪、不良反应监测，提供用药指导以及健康宣教等药学服务。
离专业更近了
谈起家庭药师制度建设的契机，南海区医院管理中心主任顾问、广东省中西医结合医院总药师吴晓玲表示，2016年，取消药品加成全面铺开，一大批从事药品调剂的药师面临着药学服务转型。同年，家庭医生签约服务推行，要求家庭医生开展合理用药和慢病患者健康管理，但当时，家庭医生数量少、承担任务重，面对错综复杂的不合理用药现象，需要专业的药师来完成。“正是站在两个节点的交汇处，药学服务要顺势而为，我们将药师服务的方向锁定于基层慢病健康管理。”
一方面，基层缺乏药师；另一方面，基层药师岗位胜任力不足，专业能力和技术水平上升空间巨大。长期以来，药师更像是医生的“附属品”，医生开处方，药师去抓药，没有提供专业的用药指导。“合理用药包括用药安全性和有效性、费用控制等环节，专业性如此强的工作，需要专业药学人才去承担。在过去，药师缺少实践的环境或平台，这是能力不足的主要原因。”吴晓玲认为，从人才的投入产出比来说，在合理用药方面，药师比医生的成本效益会更高。“医生提供医疗服务，药师提供药学服务，落脚点都是在患者身上，让患者获得感更强。”
“一方面解决准入和岗位设置问题，另一方面解决能力提升的问题。”吴晓玲介绍，在人员保障上，来自公立医院的临床药师，以及社区卫生服务中心具有本科以上学历、1年以上临床药学工作经验的药师，经过家庭药师规范化培训取得资格证书后，共同组成家庭药师工作团队。依托家庭药师培训基地以及精准用药培训基地，对家庭药师进行规范化资格培训，并授予资格证书。在能力提升方面，在二级、三级公立医院开设慢病用药管理门诊、各社区卫生服务站设立家庭药师工作室。同时建立区域“药联体”，将二级、三级医院和属地社区卫生服务中心的药学队伍组成联合体，引入智能化信息技术，搭建技术帮扶、资源共享等合作平台，依托“药联体”下沉二级、三级医院临床药师，并通过参与会诊、转诊，接受咨询等日常工作带教基层家庭药师，在实践中提升家庭药师服务技能，并逐步实现药学服务同质化。
吴晓玲介绍，在经费保障方面，南海区政府在全额拨付基本公共卫生服务资金的基础上，建立社区卫生服务专项资金池，家庭药师服务经费在其中支出，由政府托底买单。此外，建立激励机制和配套政策，二级、三级医院临床药师下沉到社区，在原有绩效基础上增加带教的额外奖励，引导优质资源下沉。“2017年，基层只有10名合格家庭药师，而现在全区一共有200多名持证上岗的基层家庭药师。”
离合理用药更近了
临近年底，又到了对家庭药师考核的时间，吴晓玲最近奔走于各个社区卫生服务中心实地考察家庭药师的考核指标。吴晓玲说：“家庭药师绩效是各级医疗机构年度考核的重点内容之一，我们制定了明确的考核指标，除了信息平台提供的统计数据外，还会抽查病案，组织专家对家庭药师服务质量进行评价，甚至会访问重点患者，进行现场评价、现场考核。”
因为新冠肺炎疫情缘故，糖尿病患者刘阿姨并不想到医院开药，于是让儿子到药店买药。当时，药店没有刘阿姨常用的缓释剂型的药品，儿子于是买了常释剂型的药品。刘阿姨服用后出现了低血糖的症状。家庭药师随访过程中及时发现了这一情况，并调整了用药剂型。“低血糖对于糖尿病患者是很危险的，如果没有及时发现，患者的风险很大。整体来讲，家庭药师成长得很快，受到患者的认可和好评。”吴晓玲很欣慰。
随着家庭药师工作的深入推进，南海区基层医疗机构的合理用药情况也有了较大的改进。比如，社区门诊输液率从2017年的40%以上降至今年的3%以下。
为客观评价家庭药师制度取得的成效，南海区委托清华大学做了第三方调查。结果显示，重点人群用药安全性得分为4.27分（5分制），有效性得分为4.23分，合理用药改善的整体指标均值在4.5分。此外，吴晓玲和家庭药师们最看重的指标是患者对合理用药和生活方式改进的接受度以及依从性，接受度平均得分率为78.8%，依从性平均得分率为81.4%。“这两个指标提示患者对家庭药师有着较高的信任度和更大的依赖感，也说明了家庭药师的工作成效。”
“慢病患者如果用药不合理，很容易造成反复就诊甚至多次住院，这就占用了大量医疗资源。”吴晓玲告诉记者，在合理用药的指标达到预期之外，还有费用的下降。调研组从医保部门提供的2018年至2021年的数据来看，接受家庭药师签约服务患者特定门诊的西药费用下降了15.26%，非特定门诊西药费用下降了12.3%，门诊整体费用趋于合理化，签约患者人均住院费用的降幅也在70%以上。
吴晓玲坦言，目前，家庭药师的薪酬支付完全来自于政府的资金池，优势是政府托底，不足就是可持续性不强。“家庭药师制度的建设就像画一个圆，药师薪酬支付就是这个圆的缺口。”
2021年9月，南海区卫生健康局、医保局联合出台了家庭药师绩效结算方案，将政府项目资金支持转向由医保基金支付。2021年6月，南海区启动了“三医联动”慢病全程健康管理药学保障项目。由区委、区政府牵头，打破部门壁垒，建立基于合理用药为基础的医保支付激励机制和绩效考核机制。参考医共体医保结余资金分配机制，按照家庭药师药学服务的价值，将医保结余资金用于支付家庭药师绩效，解决制度可持续性的问题。