当前，多病共存已成为群众面临的突出健康问题。基层医疗卫生机构如何落实医防融合、多病共管？如何做好慢性病全周期健康管理，筑牢群众健康第一道防线？在日前召开的2026年基层卫生健康发展与传播大会暨基层卫生重点工作经验交流会上，与会嘉宾围绕上述问题进行了深入交流，共同探讨有效、可行的多病共管路径。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究部副部长 苗艳青
为推动基层医疗卫生机构科学、规范开展多病共防共管工作，国家卫生健康委卫生发展研究中心正在开展基层慢病多病共防共管指南的研究制定工作。
指南将明确3条服务原则。第一，以患者为中心，突出共性管理。聚焦共同危险因素，实施“一因多果”综合干预；尊重多病患者意愿与生活目标，不仅关注健康结果改善，更注重患者功能状态与生活质量提升。第二，防治康管全程连续性管理。建立跨机构及多学科团队协作机制，建立“诊前评估—诊中决策—诊后随访”的全周期闭环管理机制，坚持连续随访与动态调整。第三，坚持中医西并重、个性化精准干预。将中医治未病理念融入多病共管全流程，同步开展西医规范化诊疗与中医适宜技术干预，结合患者情况制定个性化干预方案。
在推进基层慢病多病共防共管的过程中，应逐步完善相关政策支持，如完善“三医”协同用药衔接机制，强化基层医务人员核心能力培训，探索建立以共病患者为主体的医保基金打包支付，加强信息化建设，制定多病患者健康管理画像，系统性再造慢病共病管理服务流程。
浙江省卫生健康委基层卫生健康处处长 柳利红
浙江省于2019年启动“两慢病”医防融合改革试点，2024年将“两慢病”医防融合拓展到“四高一重”多病共管。目前，全省慢性病连续协同、科学有序的分级诊疗体系基本形成，越来越多的居民健康风险被发现在早期、化解在基层，医务人员专业价值感持续提升、实现“多劳多得、优绩优酬”。
从体系重构破局，筑牢多病共管的组织基础。坚持功能定位分级，理顺“谁来管”；坚持门诊建设分级，明确“在哪管”；坚持路径管理分级，统一“怎么管”。
在模式创新方面，畅通全周期健康管理链条。做实签约服务闭环，筑牢全程管理基石；做深体检检后闭环，前移健康管理关口；做实“四高一重”共管闭环，推动综合干预。
在数智赋能方面，重塑智慧管理新形态。落地AI辅助诊疗，助力基层医生能力提升，让基层医生“强起来”；打造AI健康管理体系，实现高危人群早发现早干预，让风险识别“准起来”；铺开AI智慧服务，突破空间限制，让健康触角“伸出去”。
在机制保障方面，激活可持续内生动力。统筹考评机制，让导向“立得稳”；统筹财政补偿机制，让基层“干得值”；统筹医保医药协同机制，让群众“留得住”。
海南省卫生健康委基层卫生健康处副处长 陈太梵
海南省自2022年起推进“2﹢3”健康服务包民生工程，为群众提供高血压、糖尿病、结核病、肝炎、严重精神障碍的“防、筛、治、管”一体化健康管理服务。经过多年探索，全省重大慢性病过早死亡率从2022年的14%降至2024年的2.1%，全面实现“2﹢3”重点疾病全程管控、应管尽管。
通过开展全域流行病学调查，摸清重点疾病发病底数。利用向医护人员发放工作“明白卡”、向居民发放健康“大礼包”等形式，常态化开展健康宣教。建立系统化、精准化的筛查工作机制，明确责任主体、划定筛查范围，推动筛查工作全域覆盖。
推动优质资源下沉扩容，重构全岛医疗体系，建成4个国家区域医疗中心和50个省级临床医学中心。利用“三医联动一张网”系统归集的全省医疗数据，形成“筛查—分类—诊疗—数据反馈”的数字化精准诊疗闭环。完善重症救治体系，升级院前院内急救模式，全面提升基层防病治病能力。
在强化全程管控方面，制定出台乙肝患者健康管理服务规范，并通过专项经费保障乙肝患者季度随访管理和健康体检等费用支出。创新实施糖尿病数字疗法，用智能化手段加强患者健康管理。
江苏省卫生健康委基层卫生健康处 张璐璐
江苏省基层慢性病医防融合管理遵循“一中心、两保障、三结合、四支撑”的综合策略，实现了服务理念革新、服务覆盖延伸、服务水平提升、服务内容拓展、服务流程优化。
聚焦居民健康管理这一中心，明确“基层首诊、分工诊疗、健康管理”总目标，确立“依托医疗扩大预防”发展思路。
强化政策与投入保障。颁布实施《江苏省基层卫生条例》，明确政府优先支持基层医疗卫生机构发展的法定责任，为基层依法服务提供根本遵循。将基层慢性病筛防中心等十大功能中心建设纳入省政府民生实事项目，为各项改革举措的落地提供资金支持。
突出与社区医院、农村区域性医疗卫生中心、家庭医生点单式签约相结合。按照二级医院能力标准建设农村区域性医疗卫生中心，提升服务能力；分类梳理一批适合以基层为主开展的签约服务项目，做细做实服务管理。
做实“技术、人才、信息化、体系”支撑。构建省、市、县、乡、村五级技术孵化体系，推广优质基层卫生适宜技术；实施“七个一批”卫生人才强基工程；统一慢性病医防融合管理标准与技术路径，确保服务管理规范化；建设11个业务协同与资源共享中心，推动全生命周期健康管理。
山东省东营市垦利区卫生健康局党组成员 徐增光
垦利区以健康体重管理为核心，撬动“三高”（高血压、高血糖、高血脂）协同控制。2025年，垦利区启动基层医疗卫生机构健康体重管理门诊建设，将服务对象确定为辖区内“三高”患者和高危人群。截至今年7月15日，已有超过2.2万名群众被纳入健康体重管理门诊。
组建108个家庭医生健康体重管理专属团队，包括全科医生、护士、营养师和运动康复师，为群众提供一对一精准指导服务。其中，全科医生主导方案制定，护士负责执行和随访，营养师和运动康复师提供专业的膳食和运动指导，确保服务的全面性和科学性。
针对纳入管理的群众，家庭医生专属团队实施个性化、全周期的“五驾马车”综合干预措施。以健康教育为先导，提升健康意识；通过膳食结构优化，指导科学饮食；提供科学的运动指导；进行行为习惯干预，帮助建立健康的生活方式；定期监测与随访，确保干预方案持续有效。运用信息化手段提升管理效率与患者依从性，通过双向健康积分机制，构建可持续的健康体重管理机制。
目前，全区纳入管理的群众的体重与腰围均得到有效控制，单纯糖尿病人群的血糖改善率高达41.87%，高血压无糖尿病人群的血压改善率达43.95%。
辽宁省大连市第三人民医院院长 张立军
大连市第三人民医院作为国家临床重点专科建设单位，深耕眼底慢性病全程共管，构建“早筛、早诊、早治”一体化防控体系。
针对糖尿病视网膜病变、黄斑变性等高致盲风险眼底病，医院整合黄斑门诊、玻璃体注射中心等优势资源，建立糖尿病眼病中心；发挥多学科协同优势，实现内科慢性病与眼底病多病同治；建立“眼科一张床”机制，推动多种慢性眼病从“分而治之”转向“整体共治”。
医院打造门诊、手术、术后留观、宣教、复查“一站式”闭环服务，依托信息系统精准记录诊疗信息、预设复诊周期。推行“筛查—诊疗—管理”基层路径，面向基层医疗卫生机构普及“眼底一张照，眼病早知道”理念；2024年9月至2025年6月，依托AI技术筛查基层患者4万余人次。持续开展儿童青少年近视筛查，构建覆盖全生命周期的眼健康服务体系。成立区域眼科专科联盟，提升区域眼科整体服务能力。
本版稿件由本报记者肖薇整理