{"id":"511497","toptitle":"","toptitle_color":"","title":"打破壁垒 完善多层次保障体系","title_color":"","subtitle":"","subtitle_color":"","crtime":"2026-06-08 08:55:56","condition":"来源：
健康报
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□保定市第二医院副院长 马永平
在深化医药卫生体制改革背景下，基本医保作为医疗保障体系主体，商业健康保险作为重要补充，二者与医院联动发力，成为完善多层次医疗保障体系、优化医疗服务供给、提升居民就医获得感与安全感的关键抓手，也成为支持医药创新、满足居民多层次多样化健康需求的核心路径。当前，医院、基本医保、商保等通过多方联动已逐步实现场景化、系统化、精细化对接，形成了一批可借鉴的试点经验。但这些联动仍存在一些突出问题，制约综合效能得到充分发挥。
协同存在短板
当前，相关各方联动多停留在“医院与基本医保、医院与商保”的双向对接阶段，医保部门、医院、保险公司缺乏常态化协同机制，且未与医药产业建立有效联动。保险公司多依托历史理赔数据开发标准化产品，未充分结合医院诊疗的个性化、全周期需求，也未与医保政策精准衔接，部分地区基本医保和商保未能实现差异化发展。传统商保产品多聚焦大病，对基本医保覆盖不足的口腔门诊、慢性病管理、术后康复等补充保障不足，对老年人、带病群体等特殊人群的保障覆盖面有限，对医疗新技术、新药品、新器械的适配性不足，且赔付流程与医保结算衔接不畅，难以形成合力。
多数医院的信息系统虽实现与基本医保系统基础对接，但与保险公司核保理赔平台互联不足，信息数据壁垒突出，医疗相关数据无法合法合规向保险公司公开共享，导致商保精算定价与风险控制缺乏有效数据支撑。基本医保结算、商保理赔仍存在“各自为战”的情况，患者就医需分别完成医保报销与商保理赔申请，大量时间消耗在病历调阅、费用拆分、责任界定等烦琐环节。大多数医院未实现分层次管理，基本医保与商保结算标识混淆，增加了对接难度。
然而，各方需求又不尽相同。从医院方面看，商保收入占比普遍不足5%，而医院信息系统升级、对接人员培训等前期投入却成本高昂，医院开展此项工作的动力不足。从基本医保方面看，部分地区医保部门对商保补充作用的引导力度不足，缺乏具体支持政策与考核机制，未在制度层面清晰界定基本医保与商保的功能边界。从商保方面看，保险公司对医院临床需求的了解不够深入，产品创新与服务适配性不足，且在医疗服务体系中缺乏议价权，面临生存压力。
共创实现共赢
聚焦协同，建议建立基本医保、医院、商保、医药产业四方协同共创机制，明确基本医保与商保的责任边界，打通流程堵点，打造智慧化、一体化联动平台，共建精准化、差异化的产品体系。
在完善商保产品方面，结合预防保健、康复管理、应急救治等临床实际需求，重点拓展口腔门诊、慢性病管理、术后康复等高频普惠保障领域，开发面向老年人、带病群体的专属商保产品，同时将医疗新技术、新药品、新器械纳入商保保障范围。在此过程中，构建药品临床综合评价与基本医保、商保准入联动机制，将药品价值评价证据作为基本医保、商保动态调整的循证决策依据，充分考虑药品创新性、适宜性和可及性。另外，在辅助生殖、预防性医疗、医疗美容等领域拓展商保服务，控制赔付风险。推动医院特色专科项目、普惠性诊疗服务进入地方惠民保目录。
在理赔服务环节，简化保险条款与理赔流程。打造商业健康险购买与服务对接渠道，实现“医保缴费﹢商保投保”一体化，同时接入基本医保、商保移动端平台，提供保单查询、自付金额预估、医保报销与商保理赔一键申请等便捷服务。在此过程中，需注意运用区块链、隐私计算技术，实现数据“可用不可见”。医院推进基础数据互通，完成门诊/住院费用清单自动拆分、电子病历实时调取；深化临床路径对接，将诊疗规范、商保保障条款嵌入医院临床诊疗系统，自动校验诊疗项目与基本医保、商保政策的匹配度；推动支付分层管理，在结算系统建立基本医保与商保独立标识，区分基本医疗、特需医疗、国际医疗服务。
强化机制保障
健全长效化、共赢式三方联动体系，离不开多方赋能。
医保部门需强化引导与顶层设计，将联动工作纳入医保改革重点任务，出台具体支持政策，在普惠保障与市场活力间寻求平衡；鼓励医院、商保公司参与商保与基本医保衔接试点，在数据共享、结算创新等领域给予政策突破与资金支持，建立基本医保和商保有序衔接、边界清晰、一体推进的联合支付体系。
医院推动转变发展理念，将与各相关方的联动纳入医院发展规划，成立由分管副院长牵头的专项工作组，统筹医保、财务、信息、临床多部门协同，设立“基本医保﹢商保”服务中心，明确各科室对接流程、责任分工及激励政策；建立“战略—运营—考核”体系，将基本医保合规率、商保理赔及时率、患者满意度、创新场景开发数等纳入科室绩效考核范围，与绩效分配、年度评优挂钩。
赋能商保行业发展，还需放大优惠政策效应，扩大政策适用范围，降低医院信息系统改造、人才培训及商保公司产品创新成本。健全多方风险共担与利益共享机制，探索“保费分段支付﹢效果付费”模式，推动基本医保、医院、商保共同承担诊疗与保障风险。建立商保与生物医药产业常态化沟通对接机制，推动保险产品从“事后补偿”向“服务给付”升级，精准提供早筛、诊断、康复等全生命周期服务。加强保险知识普及和风险教育，提升公众对健康保险的认知度、接受度和风险防范意识，进一步激活市场需求。