{"id":"509520","toptitle":"","toptitle_color":"","title":"优化配套机制 助力创新药落地","title_color":"","subtitle":"","subtitle_color":"","crtime":"2026-03-16 08:35:23","condition":"来源：健康报","thumb": ""}
□对外经济贸易大学保险学院副院长 孙洁
“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求”是2026年《政府工作报告》中提出的重要任务。2025年12月，国家医保局、人力资源社会保障部联合发布首版《商业健康保险创新...
□对外经济贸易大学保险学院副院长 孙洁
“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求”是2026年《政府工作报告》中提出的重要任务。2025年12月，国家医保局、人力资源社会保障部联合发布首版《商业健康保险创新药品目录》，聚焦基本医保暂未覆盖的高值创新药品领域，旨在支持创新药高质量发展。但从目前来看，创新药落地的实际效果并不尽如人意，相关配套机制仍有待进一步理顺。
公立医院配备使用率低
首版《商业健康保险创新药品目录》共纳入19种高价值创新药品，涵盖5款CAR-T药物、多种恶性肿瘤及罕见病治疗药品。其中，17个为注射剂，患者需要在医院由医护人员操作给药，但有的医院拒绝患者外购注射剂回院注射，因此医院配备商保创新药目录药品是打通创新药落地的关键步骤。国家医保局提出，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，相关应用病例可不被纳入医保按病种付费范围。然而，尽管国家层面已明确政策导向，公立医疗机构在对商保创新药目录药品的实际配备和使用上仍存在很大顾虑。
这一问题主要有两方面原因。一是公立医院在绩效监测中仍面临次均费用等指标的刚性约束，临床医生在开具创新药时担心拉高科室费用监测数据，医院管理者影响医院绩效监测结果；二是创新药多为高值药品，其使用涉及药品存储、处方开具、药事服务、用药监测等环节，现行医疗服务价格体系缺乏相应的药事服务费项目，医院药学部门在提供额外服务时缺乏补偿机制。这些问题制约了商保创新药目录政策红利得到充分释放。
消除用药顾虑须双向奔赴
为推动创新药在公立医院真正落地，提出以下几点建议。
首先，应进一步优化三级公立医院绩效监测指标，明确将商保创新药目录药品从费用指标中剔除，并增加创新药应用比例指标。
以《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》中的“住院次均药品费用增幅”指标为例。该指标导向要求该数值逐步降低，而高值创新药的应用势必会造成该指标增长，影响科室乃至医院的绩效监测结果。尽管操作手册明确该指标可在剔除罕见病用药收入等费用后再计算得出一个延伸指标，但这依然不能消除一些医院管理者的顾虑：一是即使有延伸指标，原指标仍然会被用于绩效监测；二是尽管部分类别药品收入按政策要求可以被剔除，但是缺乏对应药品目录，如罕见病用药、创新药应用指导目录，对剔除什么、由谁剔除、医院信息系统（HIS）从数据治理上能否自动剔除仍然存疑。
因此，为简化医院针对监测指标的内部管理，建议优化绩效监测相关指标设计，明确不将商保创新药目录内药品的费用计入监测指标，并加大延伸对指标填报、剔除和评价全流程操作的宣讲力度，让相关人员清楚掌握操作规范。同时，提高绩效监测的公开透明性，使监测过程和结果更加清晰可见。另外，考虑用延伸指标替代原指标，以优化绩效监测体系。避免医疗机构“一刀切”式控费。同时，考虑增加创新药应用比例指标并设置指标导向为“逐步增加”，鼓励医院根据其优势科室及学科发展方向积极运用创新药，避免将绩效指标作为限制创新药配备和制约疑难杂症救治攻关的理由。
其次，建立基本医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制。在目前药品“零加成”的政策背景下，医院药学部门在医院内部被定位为成本部门，在提供药学服务时面临“有劳无酬”的困境。2026年2月，国家医保局印发了《药学类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，明确了门诊诊查费（药学门诊）和住院诊查费（临床药学）等项目。建议对于面向商保创新药目录药品的药学服务，由基本医保基金承担基础部分，引导商业健康保险在产品设计中明确覆盖创新药药事服务费，患者个人按比例自付。通过药事服务费机制，将药学服务的劳动价值显性化，激励医疗机构积极配备和使用创新药。
最后，在按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费的基础上，对19个商保创新药目录药品建立加成支付机制。比如，参考国际支付经验，对于新技术、新药品设置ZE（额外费用）和NUB（新诊断和治疗方法）等加成支付机制，允许医疗机构在使用创新产品时申请额外补偿，避免因创新产品的高昂费用导致支付亏损。目前国家医保局已明确，商保创新药目录中的创新药应用病例可不被纳入DRG/DIP支付范围，而是经审核评议程序后支付。建议在此基础上进一步优化操作规则，如北京市将“事后评议”转换为“事前除外”，即直接将商保创新药目录药品纳入除外支付范畴，避免因事后审核评议程序造成临床医生在处方时有心理负担。对于使用频次较高、临床价值明确的创新药品，可探索设立病组权重/病种分值加成系数，允许医疗机构在年终清算时根据创新药使用情况申请分值调整。建议通过完善支付机制，消除医疗机构使用创新药的经济顾虑，让创新药真正惠及患者。
“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求”是2026年《政府工作报告》中提出的重要任务。2025年12月，国家医保局、人力资源社会保障部联合发布首版《商业健康保险创新药品目录》，聚焦基本医保暂未覆盖的高值创新药品领域，旨在支持创新药高质量发展。但从目前来看，创新药落地的实际效果并不尽如人意，相关配套机制仍有待进一步理顺。
公立医院配备使用率低
首版《商业健康保险创新药品目录》共纳入19种高价值创新药品，涵盖5款CAR-T药物、多种恶性肿瘤及罕见病治疗药品。其中，17个为注射剂，患者需要在医院由医护人员操作给药，但有的医院拒绝患者外购注射剂回院注射，因此医院配备商保创新药目录药品是打通创新药落地的关键步骤。国家医保局提出，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，相关应用病例可不被纳入医保按病种付费范围。然而，尽管国家层面已明确政策导向，公立医疗机构在对商保创新药目录药品的实际配备和使用上仍存在很大顾虑。
这一问题主要有两方面原因。一是公立医院在绩效监测中仍面临次均费用等指标的刚性约束，临床医生在开具创新药时担心拉高科室费用监测数据，医院管理者影响医院绩效监测结果；二是创新药多为高值药品，其使用涉及药品存储、处方开具、药事服务、用药监测等环节，现行医疗服务价格体系缺乏相应的药事服务费项目，医院药学部门在提供额外服务时缺乏补偿机制。这些问题制约了商保创新药目录政策红利得到充分释放。
消除用药顾虑须双向奔赴
为推动创新药在公立医院真正落地，提出以下几点建议。
首先，应进一步优化三级公立医院绩效监测指标，明确将商保创新药目录药品从费用指标中剔除，并增加创新药应用比例指标。
以《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》中的“住院次均药品费用增幅”指标为例。该指标导向要求该数值逐步降低，而高值创新药的应用势必会造成该指标增长，影响科室乃至医院的绩效监测结果。尽管操作手册明确该指标可在剔除罕见病用药收入等费用后再计算得出一个延伸指标，但这依然不能消除一些医院管理者的顾虑：一是即使有延伸指标，原指标仍然会被用于绩效监测；二是尽管部分类别药品收入按政策要求可以被剔除，但是缺乏对应药品目录，如罕见病用药、创新药应用指导目录，对剔除什么、由谁剔除、医院信息系统（HIS）从数据治理上能否自动剔除仍然存疑。
因此，为简化医院针对监测指标的内部管理，建议优化绩效监测相关指标设计，明确不将商保创新药目录内药品的费用计入监测指标，并加大延伸对指标填报、剔除和评价全流程操作的宣讲力度，让相关人员清楚掌握操作规范。同时，提高绩效监测的公开透明性，使监测过程和结果更加清晰可见。另外，考虑用延伸指标替代原指标，以优化绩效监测体系。避免医疗机构“一刀切”式控费。同时，考虑增加创新药应用比例指标并设置指标导向为“逐步增加”，鼓励医院根据其优势科室及学科发展方向积极运用创新药，避免将绩效指标作为限制创新药配备和制约疑难杂症救治攻关的理由。
其次，建立基本医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制。在目前药品“零加成”的政策背景下，医院药学部门在医院内部被定位为成本部门，在提供药学服务时面临“有劳无酬”的困境。2026年2月，国家医保局印发了《药学类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，明确了门诊诊查费（药学门诊）和住院诊查费（临床药学）等项目。建议对于面向商保创新药目录药品的药学服务，由基本医保基金承担基础部分，引导商业健康保险在产品设计中明确覆盖创新药药事服务费，患者个人按比例自付。通过药事服务费机制，将药学服务的劳动价值显性化，激励医疗机构积极配备和使用创新药。
最后，在按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费的基础上，对19个商保创新药目录药品建立加成支付机制。比如，参考国际支付经验，对于新技术、新药品设置ZE（额外费用）和NUB（新诊断和治疗方法）等加成支付机制，允许医疗机构在使用创新产品时申请额外补偿，避免因创新产品的高昂费用导致支付亏损。目前国家医保局已明确，商保创新药目录中的创新药应用病例可不被纳入DRG/DIP支付范围，而是经审核评议程序后支付。建议在此基础上进一步优化操作规则，如北京市将“事后评议”转换为“事前除外”，即直接将商保创新药目录药品纳入除外支付范畴，避免因事后审核评议程序造成临床医生在处方时有心理负担。对于使用频次较高、临床价值明确的创新药品，可探索设立病组权重/病种分值加成系数，允许医疗机构在年终清算时根据创新药使用情况申请分值调整。建议通过完善支付机制，消除医疗机构使用创新药的经济顾虑，让创新药真正惠及患者。