□ 通讯员 陶鹏 田涛 特约记者 张楠
“医生，我天天洗手、擦酒精，怎么还是老出问题？”阿先生说。
阿先生是新疆维吾尔自治区喀什地区一名腹膜透析患者。几个月前，他因腹膜炎复发住院治疗，由于腹腔内严重感染、透析管堵塞，他不得不接受拔管手术。腹膜炎是腹透患者最常见、最危险的并发症，严重时可导致腹膜功能丧失，甚至被迫改为血透或手术治疗。
近日，喀什地区第一人民医院肾病中心在广东援疆专家团队的指导下，开展“入户走访·送医到家”活动。援疆专家和当地腹透团队深入腹透患者家中，现场评估环境、指导操作、纠正细节，帮助解决问题。这不仅让优质医疗服务延伸至患者家庭，也标志着该院腹透患者管理模式实现从“院内随访”向“居家共管”的转变。
“最后一公里”的痛点
为弄清阿先生“老出问题”的原因，援疆专家和当地团队第一站就走进了阿先生家。
原因随即被逐一揪出——洗手方向反了、消毒顺序颠倒、透析台离门口太近、紫外线灯早已损坏。“这些看似微小的细节，恰恰是导致感染反复的关键。”广东援疆专家、喀什地区第一人民医院肾病中心主任朱晔说。
阿先生的情况并非个例。该肾病中心目前随访的腹透患者有约200人。他们分布在多个县市，居住分散、交通不便，很多人来医院要翻几座山、坐几个小时的车。“新疆肾病患者发病率较高。”朱晔指出，这与饮食结构、干燥的气候、水质矿化程度高等因素密切相关，再加上就诊时间普遍偏晚，很多患者一确诊就进入肾衰竭或尿毒症期。
喀什地区第一人民医院肾病中心主任韩素英介绍，该中心是南疆腹透患者的主要治疗与随访基地。然而，腹透是一种以患者自我管理为核心的治疗方式。患者在医院学习规范操作后，需要在家中独立完成透析。“以前，主要依靠电话随访。但很多患者在家里操作时出现偏差而自己并未察觉，腹膜炎的发生率始终居高不下。”韩素英坦言，这正是“最后一公里”的痛点所在。
朱晔说：“如果不能了解患者的真实操作环境，就无法真正做到安全管理。”于是，他们决定把足迹延伸到患者家里，让指导更贴近生活、让管理走进家庭。
让患者明白“为什么这样做”
“患者的困难在哪里，我们的工作重点就在哪里。只有亲眼看到、亲手纠正，才能真正帮他们解决问题。”朱晔表示。于是，喀什地区第一人民医院肾病中心成立“腹透入户随访小组”，每周四、周五到患者家中开展实地指导。入户工作主要聚焦3个方面：一是优化环境——评估患者透析区的通风、清洁、紫外线灯使用及物品摆放情况，现场提出整改意见；二是纠正操作——指导患者规范洗手、正确消毒，演示导管连接及液体更换等关键步骤；三是强化教育——结合饮食记录与化验结果，个体化调整透析方案，并同步开展心理疏导。
“腹透治疗看似简单，其实是高度依赖细节的系统工程。只要一个环节出错，就可能引发感染。”朱晔表示，“我们去患者家里，不仅是检查，更是共同寻找问题、预防问题。让患者明白‘为什么这样做’，比单纯告诉他们‘怎么做’更重要。”
目前，该中心已累计入户走访数十名腹透患者，发现并整改环境隐患20余处，指导规范操作问题百余项。患者的依从性显著提升，部分患者主动建立“透析日记”，记录每日操作与身体状态。
“入户走访只是一个切口”
自援疆专家团队入驻以来，喀什地区第一人民医院肾病中心在诊疗体系、质控标准、人才培养等方面实现了全面优化。“我们首先从源头上完善腹透患者管理体系。”广东援疆专家成彩联介绍，在广东成熟经验的基础上，他们建立了“院内—居家—随访”三级闭环机制，明确入户随访、线上监测、复诊评估的标准流程，让每名患者都有可追溯的健康档案。
专家团队以入户走访为契机，对腹透操作规范进行梳理和标准化培训，涵盖环境管理、手卫生、导管维护、出口处护理等关键环节。“我们结合南疆患者的生活习惯和语言特点，把复杂的流程转化为通俗易懂的图示手册。”朱晔说，无论是护士、患者还是其家属，现在都能按图操作，避免了过去的随意性。
在学科建设方面，援疆专家推动该肾病中心逐步形成“腹透—血透—移植”一体化发展格局。他们通过联合带教、病例研讨、质量分析会议等方式，提升当地医生在并发症处理、导管植入、腹透管理等方面的技术能力；建立院级腹透质量监控数据库，定期统计感染率、患者依从性、技术成功率等核心指标，为科学管理提供量化依据。
“这次入户走访只是一个切口。”韩素英表示，这背后是一整套管理思路的改变——从重治疗转向重管理，从关注个体到关注体系。该中心将在广东援疆专家指导下，结合信息工程中心与护理部力量，探索“线上随访﹢入户指导﹢远程协同”新模式，让患者在家门口就能得到持续、可监测的透析指导服务。此外，该中心还将召开喀什地区血液净化质控会议，发布《腹膜透析患者居家管理规范》，总结入户随访经验，并将成熟做法推广至12个县市的透析中心，形成南疆区域化、标准化的管理网络。