□湖北省宜昌市秭归县卫生健康局 龚晓红 彭婧玮 宋晓菊
湖北省宜昌市秭归县位于三峡工程坝上库首，集山区、老区、库区于一体，卫生健康服务面临“山高谷深居民分散”的挑战。近年来，秭归县将家庭医生签约服务作为破解山区医疗难题的“钥匙”，通过体系重构、数字赋能、服务创新，推动签约服务从“签得到”向“签得实、能履约”转变。
截至2025年6月，秭归县普通人群家庭医生签约率为69%、重点人群家庭医生签约率为85%；居民健康素养从2020年的25.44%升至2024年的37.24%；今年以来开展健康管理13万人次，重点人群规范管理率达87%，签约对象满意度超过85%。经过多年深耕，秭归县家庭医生签约服务不仅实现“数字达标”，更收获“群众点赞”。
三维聚力筑体系
针对山区医疗资源分散的痛点，秭归县构建“制度﹢队伍﹢阵地”三位一体支撑体系。
在高位统筹方面，将家庭医生签约服务纳入健康秭归建设重点任务，建立“绩效考核﹢奖励激励”机制，签约服务收入单列核算，2024年对4个先进单位进行资金奖励，激发基层活力。
在队伍建设方面，创新“1﹢4﹢N”家庭医生团队模式（1名县级专科医生﹢4名镇村医务人员﹢N名中医师、康复师等），全县据此组建131支共934人的专业化家庭医生队伍，实现城乡服务力量均衡覆盖。针对基层人才短缺问题，培养140余名委培大学生村医扎根基层一线；聚焦能力短板，选派300余名家庭医生骨干赴三甲医院进修，重点强化慢性病管理、急诊处置等核心技能。
在阵地建设方面，在12个乡镇设立“家庭医生工作室”，在179个村（社区）布设“家庭医生服务点”，公示团队信息与服务时间，为20余万名签约对象发放服务联系卡，形成“乡镇有工作室、村社有服务点、家中有联系卡”的三级服务网络，实现“步行可达、电话可约”的便捷服务。
三管齐下提效能
针对山区医疗资源不均衡问题，秭归县通过资源下沉、数字赋能、“群聊”服务，提升服务效能。
资源下沉让专家更近。通过“一主两次三端”优化医疗资源布局，“一主”是以县人民医院为主干，牵头紧密型医共体建设，统筹建设疑难病例会诊、影像、心电、病理、检验等五大资源共享中心，实现“基层检查、上级诊断、区域互认”；“两次”是指在江北、西南片区布局两个区域医疗次中心，强化急救辐射能力；“三端”是为三个边远乡镇配备计算机断层扫描设备等关键设备。自2023年以来，县级医院累计下沉专家800余人次，落实医共体内部医务人员互派、业务协同政策，通过下乡巡诊驻诊、下派业务副院长和护士长等方式常态化开展诊疗协作。
数字赋能为家庭医生减负。建成县域医共体业务云平台，打通电子病历、健康档案等数据接口，运行“屈子家医”签约服务信息化管理平台，实现档案存储电子化、履约记录全程监控、履约信息随时可查，随访记录同步至省公共卫生服务平台共同运用，切实提升服务效率。
“群聊”服务为群众排忧。围绕群众“随时需、及时应”的健康咨询需求，家庭医生团队精准嵌入全县436个村（社区）微信群，24小时在线答疑。此举既能第一时间回应群众用药指导、就医路径指引、体检报告解读等诉求，又能结合季节、人群特点等，推送健康科普知识，落实履约服务，筑牢群众对家庭医生的信任根基。
三措并举优服务
立足山区群众特殊需求，秭归县创新推出网格化服务、分类管理、医防融合等举措，让健康服务精准化、个性化。
依托全县167个村、12个社区的网格体系，建立“村社吹哨、家医联动”机制，为大病重病患者、失能老人等特殊群体建立台账，提供代购药物、上门更换瘘管等个性化服务。通过网格化管理，实时掌握群众健康状况、服务需求，确保健康服务精准对接。
实施慢性病“三色”分级管理，制定红黄绿三色人群管理标准。通过全人群筛查，锁定全县老年人、慢性病患者等重点人群共15.98万人，按危险程度实行分级分类管理。目前，已管理红色高危人群近6200人、黄色中危人群2.7万余人、绿色低危人群12.6万余人。经规范化干预，成功使6900余名红、黄色人群转为绿色人群，健康管理服务质效显著提升。
发挥县域慢性病管理中心和医共体公卫中心作用，统一诊疗管理路径和转诊标准，推进“三高共管、六病同防”医防融合工作。结合疾病谱，组建12个专病中心，实施精准干预。创新推行“健康教育、免费体检、疾病筛查、评估反馈、三色管理、中医康复、追踪随访”医防融合七步工作法，构建全流程健康管理闭环。组建“金牌健康讲师团”，推出“群众点单、讲师接单”个性化宣教服务，精准匹配不同人群需求，推动健康理念深入千家万户。