村民说，村卫生室就能买到常用药，不用往县医院跑了；乡村医生说，用药拿不准时，县域医共体药师随时能指导了；乡镇卫生院药房人员说，药品积压和浪费少了，送货更稳定了；县医院临床药师说，县里药学人员拧成一股绳，村民家门口的药品供应和药学服务更有保障了。这是河北省基层药品联动管理改革带来的变化。
今年初，河北省按照“省级统筹、地市指导、县级落实”的原则，启动基层药品联动管理改革。此项改革的主要内容是什么，想要解决哪些问题？近日，记者走进河北，近距离观察该省基层药品联动管理改革的具体实践。
本报记者 宁艳阳
日常用药需求能满足了
站在衡水市故城县郑口镇五户村卫生室的药柜前，乡村医生秘运彬向记者介绍了近来的用药新变化。以阿莫西林为例，村卫生室之前只配备了胶囊剂型。今年，县域医共体调整优化了统一用药目录，村卫生室根据村民常见病发病情况和用药习惯，新增了阿莫西林克拉维酸钾片和阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂。“新增的干混悬剂是儿童专用剂型，两类药物有各自的适应证，基本能够满足村民日常的用药需要。”秘运彬说。
河北省卫生健康委药政处处长龚拥军介绍，针对基层用药种类少、配送慢、衔接难等困境，省内各地协同紧密型县域医共体建设，通过统一县域用药目录、建设中心药房与审方中心、推动药学服务下沉等举措，着力打通患者就近、连续、安全用药的“最后一公里”。
统一的县域用药目录，是基层药品高效联动的核心基础。为保障目录制定的科学性、适宜性，河北省从两个层面进行了顶层设计：在技术工具层面，参照国家指导原则，以循证医学证据充分、临床疗效确切、剂型规格适宜、符合当地疾病诊疗特点及患者需求为核心标准，出台目录遴选评价指南，从源头上避免“依靠举手表决定目录”等问题；在组织架构层面，要求紧密型县域医共体全部成立药事管理与药物治疗学委员会，委员会成员涵盖县医院、乡镇卫生院和村卫生室的医生、药师，以此确保所有成员单位的用药习惯和用药需求都得到充分尊重。
目前，全省紧密型县域医共体均已制定完善统一的县域用药目录，同时指导成员单位根据诊疗服务能力增加配备的药品种类。数据显示，河北省基层医疗卫生机构平均配备药品252个品种、285个品规，较之前分别增加21个、26个。龚拥军表示：“这为实现县域医共体内顺畅的用药衔接，奠定了坚实的目录基础。”
基层药品供应更稳定了
“统一县域用药目录，只是第一步。如果采购和配送跟不上，部分乡镇卫生院和村卫生室因采购量小、地处偏远、储存条件有限而导致的药品配备不全问题，还是无法得到系统性解决。”龚拥军强调。
在全面研究、专项调研基层用药堵点问题的基础上，河北省在改革之初即明确了紧密型县域医共体中心药房的战略定位，提出由中心药房承担县域药品统一采购、配送、监测等职能。
当前，医疗卫生机构绝大多数药品均从河北省药品集中采购平台采购，而每家医疗卫生机构都拥有独立的采购账户。为此，河北省卫生健康委和省医保局积极沟通，达成“紧密型县域医共体统一账户”的共识，构建以牵头医院为主用户、成员单位为子用户的药品采购新构架。
故城县医院药学部主任秘相征详细介绍了这一模式。县医共体牵头医院故城县医院设置总账户，各成员单位分别设置子账户。各成员单位于每周一上午通过子账户提交采购计划，中心药房通过总账户进行集中审核，审核重点包括拟采购药品是否在目录范围内以及采购量、采购周期等。中心药房于当天完成审核后，汇总采购计划并统一在河北省药品集中采购平台下单。药品由配送企业直接配送至各成员单位，其中急需药品在24小时内送达，常规药品在72小时内送达。
石家庄市藁城人民医院副院长夏丹丹介绍，藁城人民医院医共体中心药房建立了严格的药品供应商绩效考评机制，重点评估业务员的服务能力、协作能力以及供应商的整体实力、供应质效。考评采取百分制，对中风险评分企业给予警告，对高风险评分企业分别采取警告、约谈直至取消配送资格等措施。
“自5月实施以来，每月都集中对供应商进行评分，并以此作为合同续签、份额分配的重要参考，有效激励了供应商不断改进服务质量、提升配送效率。”夏丹丹说。
目前，河北省已有75家紧密型县域医共体通过统一账户模式实现了“基层统报﹢集中审核﹢汇总采购”的统一管理，进一步缩短了基层药品到货周期、提升了基层药品供应稳定性。
药品下沉渠道更多了
故城县郑口镇卫生院中心药房郑口分药房设置了“故城县医共体药品延伸服务便民柜”，柜里配备的13种药品均为限二级及以上医疗机构使用药品，这些药品随县医共体总医院下派医生一起到来。“县医院医生来卫生院坐诊后，大伙儿都爱找他们看病，但他们开的药有些在卫生院买不到。现在可方便了，常用药在卫生院就能直接拿到并报销。”一名患者说。
一直以来，由于医保政策、处方权限等限制，即便县域医共体实现了统一目录、采购、配送等，乡镇卫生院还是难以增加限二级及以上医疗机构使用药品。河北省将此项工作列为基层药品联动管理改革的重要内容，通过特定药品下沉和基层医生处方权上调等途径，不断满足患者个性化用药需求。
与故城县类似，保定市易县医共体中心药房在各成员单位设置“县乡通云药房”。该县通过云平台，将牵头医院的医嘱、收费、报销、药品扫码、发放系统部署至乡镇卫生院，同步开通牵头医院医生在乡镇卫生院的处方权。在此基础上，中心药房按照患者和医生用药需求，将超过基层医保报销、处方权限范围及基层采购困难的药品存放至乡镇卫生院。此举使得慢性病患者等重点人群在乡镇卫生院也能得到与县医院相同的诊疗和购药服务。
邢台市临城县在为成员单位设置“医共体药房”、下沉以往只在县医院配备的药品的同时，允许乡镇卫生院医生“向上”开方。临城县域医共体对经过培训、达到资质条件的乡镇卫生院高年资医生，授予特定药品的处方资格。这类医生可通过县域医共体联合门诊信息系统直接开具处方，患者可在“医共体药房”拿到药品、完成报销。
临城县卫生健康局局长赵少英出示了一组数据：从今年初该机制实行以来，到“医共体药房”取药的患者已经达到1950余人次，人均减少交通、挂号、检查等费用50余元。“从最初的观望、疑虑到现在的点赞支持，‘医共体药房’在村民中的口碑越来越好。”赵少英说。
基层拥有更多资源了
近段时间，沧州市南皮县人民医院信息科主任武添娥的电话总是响。入选医疗卫生强基工程项目后，该县一时间成为省内“明星”。尤其是其审方中心的建设思路，如投入、架构、功能等，吸引了众多正在筹备此项工作的同行前来参观学习。
河北省卫生健康信息化基础较弱，县乡两级医院管理系统尚无法统一，加之财政资金受限、医疗机构运营压力较大，全省审方中心推进困难较大。在河北省卫生健康委的统一指导下，省内各地通过争取项目资金、县域医共体众筹等方式，探索建立区域处方集中审核制度，加快审方中心建设进度。
廊坊市等地将审方中心建设纳入市政府民生工程，推动县域医共体建立处方集中审核制度，组建审方团队，开展线下集中办公、集中审核、集中点评、集中反馈等工作。
故城县等地利用财政资金建成县医共体审方中心，通过“系统﹢人工”审核模式减少用药风险，实现县域医疗卫生机构处方审核全覆盖。
南皮县则描绘了更加完备的审方中心场景。在规范全流程审方管理方面，组建云审方专家团队，对全县处方实现实时审核。在深化分层级药学指导方面，每月开展4次针对基层医师和药师的线上药学培训，每周至少安排药师参与1次乡镇卫生院的住院查房，每天开设药学门诊，重点服务联合用药复杂的患者及孕产妇、儿童等特殊人群。在丰富基层药学服务内涵方面，在互联网医院平台增设用药咨询模块，方便患者获取用药剂量推荐、不良反应应对等个性化指导。
与此同时，其他的政策资源也正向基层汇聚。河北省将药师列为医务人员下沉重要力量，今年上半年共安排711名药师下沉基层医疗卫生机构，开展药学服务帮扶；以国家“紧缺人才—药师岗位培训项目”为依托，今年计划为紧密型县域医共体培训处方审核岗位药师185名，强化基层处方审核和点评能力。