□广东省云浮市郁南县卫生健康局 吴彩霞
今年以来，广东省云浮市郁南县立足县域实际，以留守儿童、孤寡老人等特殊群体为重点，全面推行以家庭医生签约服务为核心的“健康监护人”制度，为群众提供优质、专业的医疗卫生服务，将医疗健康服务深度融入极端天气风险应对全链条，取得良好成效。
在今年的高温热浪及汛期等极端天气期间，郁南县家庭医生团队通过前置性调整用药、及时健康干预等措施，有效稳定了多名老年慢性病患者的病情，避免了急性发作；指导非专业监护人成功识别并转送多名早期中暑及疑似心肌梗死患者，为后续抢救赢得黄金时间。
分级防护
动态管控风险
郁南县充分发挥家庭医生团队的“健康守门人”作用，构建针对特殊群体的动态化、精准化健康风险识别与分级防护体系。
深入开展健康摸排，精准建立动态档案。今年初，组织全县124个家庭医生团队，协同村（居）委会干部、网格员，对全县留守儿童、孤寡老人开展健康调查，摸排发现留守儿童、孤寡老人3618人。家庭医生团队负责建立并持续更新电子健康档案，包含详细的健康史、精准用药方案、当前症状表现、关键生理指标基线数据及既往气候敏感性疾病发作记录等核心医疗信息，为实施精准健康干预奠定数据基础。
科学实施医学评估，精准划分风险等级。实际工作中，家庭医生团队依据个体电子健康档案信息及气象灾害预警，对特殊群体进行健康脆弱性医学评估，科学划分为红（极高危）、橙（高危）、黄（中危）、蓝（低危）四个风险等级，其中红标420人、橙标538人、黄标103人、蓝标2557人。评估重点聚焦基础疾病控制稳定性、必需药物依赖程度、自主行动能力、认知功能状态等关键指标，形成“重点人群气候健康风险动态医学管理台账”，实现监护资源的精准匹配与高效配置。
强化专业技术引领，织密多元监护网络。在整合村（居）委会干部、网格员、志愿者及近亲属等力量组建“健康监护人资源库”的基础上，明确并强化家庭医生团队在每一组监护关系中的专业核心地位。家庭医生团队承担三项核心职责：一是系统培训非专业监护人，提升其识别预警性健康信号（如突发呼吸困难、剧烈胸痛、意识状态改变等）的专业能力；二是直接负责对极高危（红标）对象实施高频次、深度医学专业巡访与精准干预；三是为全体“健康监护人”提供24小时全天候远程医疗咨询与即时专业技术支持服务。
巡防干预
落实医疗保障
为确保极端天气下特殊群体医疗健康服务不断档、质量有保障，郁南县建立了以家庭医生为核心的专业巡访干预和医疗保障机制。一方面，严格落实“四必访”机制，确保关键节点医学介入到位；另一方面，精准执行“五到位”要求，确保核心医疗保障落实到位。
“四必访”即预警发布首访必到、预警持续随访必到、天气突变急访必到、预警解除回访必到。极端天气预警发布后，家庭医生团队第一时间对中高危对象进行首次医学评估，严格核查急救药品的可用性与有效性，并依据评估结果科学调整用药方案及个体化护理措施。极端天气预警持续生效期间，家庭医生对中高危对象开展定期医学随访，密切监测生命体征变化，及时发现并处理早期健康恶化征兆；对非专业监护人常规巡访中发现的异常情况，立即启动家庭医生专业介入流程。遭遇突发性恶劣天气事件时，家庭医生团队优先响应极高危对象紧急需求。极端天气预警解除后，家庭医生团队及时开展灾后健康评估，重点排查因极端天气诱发的疾病急性加重、继发感染风险、药物供应短缺及心理应激反应等问题，并提供必要的医疗处置、处方优化调整或专业转介服务。
“五到位”即专业健康评估到位、科学用药管理到位、应急急症处置到位、多元医疗需求响应到位、高效安全转诊衔接到位。规范执行生命体征测量、系统性症状问询及疾病状态专业评估等工作。严格核查特殊群体药物储备数量、有效期及服用依从性，提供精准用药指导。家庭医生团队负责对所有监护人进行基本急症识别要点专业培训，一旦发现疑似急症，家庭医生立即进行远程专业评估与急救指导。对巡访中发现的导管维护等多元医疗健康需求，由家庭医生团队直接提供服务或高效协调专业资源予以解决。建立极端天气下特殊群体就医“绿色通道”，家庭医生团队负责与上级医院对接，提供完整、清晰的病历摘要，确保转诊救治过程高效、安全、顺畅。
智慧赋能
提升服务效率
郁南县积极运用现代信息技术赋能家庭医生团队，在自主研发的“郁南智能公卫平台”基础上，专门为家庭医生团队开发“气候健康监护”功能模块，显著提升极端天气下健康监护的响应速度与服务精准度。
该模块实现三大核心功能：一是依据特殊人群动态风险等级自动生成个性化、差异化的医学巡访计划、关注要点清单；二是将监护人上报的环境安全隐患、服务对象主观不适描述等非专业观察信息实时推送至责任家庭医生工作终端；三是支持家庭医生远程实时查看监护人上传的自测体征数据、发起高清视频问诊、下达电子医嘱等。同时，郁南县为家庭医生团队统一配备智能移动体检终端，支持在户外及入户等场景下快速录入检查数据、实时调阅完整电子健康档案、便捷发起多方远程会诊等，极大提升了一线工作的效率、精准度和应急处置能力。
为确保“健康监护人”制度高效、可持续运行，郁南县着力构建针对家庭医生团队的多维度保障支撑体系。定期组织家庭医生参加涵盖气候敏感性疾病规范化诊疗等内容的专项培训，持续提升其应对复杂、突发性健康风险的专业素养和实战能力。为家庭医生团队增配便携式超声诊断仪、脉搏血氧仪等医疗设备，同时在村卫生室储备应对气候敏感性疾病的专科急救药品与必需物资，由家庭医生统一管理、按需调配，确保一线应急物资供应及时充足。将家庭医生在“健康监护人”制度中的关键绩效指标（如高危对象规范管理率、急症早期识别准确率、紧急转诊及时率等）纳入家庭医生签约服务绩效考核核心体系。建立由县医共体总医院多学科专家组成的“气候健康应急响应后援团队”，提供全天候在线远程会诊服务和复杂危重病例处置指导，为一线家庭医生提供专业技术支撑。