本报记者 宁艳阳
鸡西市密山市，坐落于黑龙江省东南部，与俄罗斯隔湖相望，地处边境，冬季漫长，人口老龄化程度较高。面对如何让村民在家门口就能用上药、用好药的普遍性课题，该市积极建立基层药品联动管理机制，将一系列创新探索的改革举措转化为村民可感可及的用药服务。
药品下沉
破解村民买药难
密山市白鱼湾镇白泡子村是边境市边境镇里的边境村，常住人口少，老年人口多，村卫生室以前只配了80种药品，且高血压、糖尿病、心血管病用药严重不足。
“不敢多买。一是不知道村民需要什么，怕‘买瞎了’用不出去；二是不知道村民需要多少，怕买多了过期浪费。”在村医由丽红的印象里，不时有村民因为买不到想要的药品而外出购药。
从今年初开始，白泡子村卫生室等基层医疗卫生机构买药困难、过期浪费的情况得到了极大改善。1月20日，密山市按照黑龙江省、鸡西市部署要求，依托国家级紧密型县域医共体建设试点平台，印发《密山市紧密型县域医共体中心药房工作实施方案》，在市人民医院与市中医医院双擎并举、统合17家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、覆盖154家村卫生室的医共体内，一体推进构建“县域统筹、乡镇承接、村屯服务”的药品联动管理体系。
按照规划，密山市整合中西医资源，投入专项资金350万元，建设标准化中心药房，配备专业设施和信息系统。中心药房在医共体药事管理委员会的领导下开展各项工作，下设药品采购小组、入库调拨小组、库房管理小组、药事管理小组、审方中心小组。
密山市从制定医共体用药目录开始，破解基层买药困难的问题。该市依托医共体药事管理委员会对各成员单位进行用药需求评估，在此基础上，综合考虑上下用药衔接和可及性因素，注重调增慢性病用药，形成了最新的涵盖1078个品种、1394个品规的医共体用药目录。作为补充，全市各级医疗卫生机构均设置缺药登记窗口或张贴缺药登记二维码，保障医共体用药目录外药品的及时有效供应。
在制定医共体用药目录过程中，密山市非常重视基层医疗卫生机构的意见。白鱼湾镇卫生院院长胡天胜介绍，医共体药事管理委员会广泛发动乡镇卫生院和村卫生室参与目录制定工作，通过家庭医生随访、家庭小药箱缺药登记等途径，了解、收集、上报村民的用药需求。“现在的医共体用药目录基本上考虑了基层所有的用药需求，里面的品种够用。”胡天胜说。
针对药品过期浪费的问题，中心药房通过建立运营、采购配送、储备三大信息监管平台，实施“村报计划、乡级整合、分类代采”采购模式，建立“大宗直送﹢小微集配”配送双通道，推行重点储备和余缺调度制度等，综合施策加以解决。
由丽红说：“以前，我都是逐个药品去查对有效期，不光费力，还总有漏掉的。现在好了，电脑系统会自动弹出近效期预警，对村卫生室用不了的，赶紧上报中心药房进行调配。而且，大家都在统一的用药目录里采购药品，也不用担心没法调配的问题。”
如今，白泡子村卫生室配有112种药品，其中，高血压用药9种、糖尿病用药4种、心血管病用药5种，与白鱼湾镇卫生院和牵头医院的重合率达到100%。
同很多基层医生一样，由丽红深切感受到改革带来的红利：“在家门口就能买到市人民医院甚至是外地才有的药，药费便宜了，路费也节省了，村民老开心了。来村卫生室的患者多了，我的收入也高了，工作开展得更顺畅了。”
药学服务下沉
弥补基层“不懂药”短板
在密山市医共体中心药房审方中心小组组长王文波的办公桌上，叠放了两沓《医共体处方点评月度工作通报》，一沓是今年4月之前的，另一沓则是5月到7月的。从5月开始，医共体各成员单位的处方合格率明显提升，且不合格问题也逐步从“不规范居多”转为“不适宜居多”。
这一可喜变化，得益于密山市今年5月起运行的医共体审方中心。该市在建成中心药房信息监管平台的基础上，在中心药房内设审方中心，依托市人民医院原有处方前置审核系统，搭建起覆盖县、乡、村三级的实时审核、上下联通的处方审核点评管理信息系统。
“审方中心不仅负责全市的处方集中审核工作，还承担培养基层药师的任务。”王文波告诉记者，审方中心整合全市药学人才资源，组建起以牵头医院药师为主导、基层药师参与的专业审方团队，坚持以用代教、以学代教。审方中心通过建立“系统初筛﹢人工复核”双保险审方机制，设置药物禁忌刚性拦截、用量异常人工干预、特殊人群用药提醒三大规则，自成立以来已及时干预不合理处方3000余张，全市处方合格率达到98%。
不仅如此，处方审核点评管理信息系统也有效助力处方点评工作。对于处方集中审核过程中发现的用药问题以及临床反映比较突出的用药争议，审方中心药师会在上级医院药学专家的指导下进行梳理、讨论，下发处方点评工作通报，指导合理用药，提示风险行为，对问题较多的个人和机构进行警示。
在加快推进审方中心建设的同时，密山市持续强化药学服务下沉工作。该市先后组织开展多次基层合理用药、抗菌药物合理使用等专题培训和现场指导，覆盖县、乡、村三级医师和药师；选派药师参加国家紧缺人才—药师岗位培训，获得处方审核调剂岗位合格证书；遴选骨干药师加入家庭医生团队，提供药箱整理、用药评估、健康指导等药事服务。
“以前说到处方不合格的问题，基层医生总说他们懂医不懂药。现在，审方中心的成立、药学服务的下沉弥补了这个短板。基层合理用药水平提升了，用药差错减少了，村民用药更安全了。”正在值班的审方药师王振卫和他的同事们都有这一感受。
打破政策壁垒
形成联动改革力量
基层药品联动管理改革是“三医”协同发展和治理的一个缩影，如何打破政策壁垒、形成联动改革力量，是密山方案试图回答的问题。
密山市委书记胡文介绍，该市坚持将机制改革作为破解基层用药难题的基础性工程，持续优化顶层设计、整合资源要素、打破管理壁垒。“接到改革任务后，我们第一时间成立由市委、市政府主要负责同志挂帅的医共体中心药房建设工作专班，建立定期会商制度，现已累计解决跨行业、跨领域问题23个。”胡文说。
密山市医共体内各成员单位仍然保留着各自的法人地位，由于药品经营主体的限制、追溯码采集的要求等，成员单位之间调配药品存在诸多不便。对此，密山市通过定期会商制度，征得卫生健康、市场监管、医保等多部门同意，建立中心药房药品余缺调度制度，规定由中心药房对短缺、近效期和积压等药品进行内部调配。药品可由调出单位配送、调入单位自取或委托合规物流配送，票据由原配送企业通过“一退一进”调票完成。由此，医共体成员单位之间的余缺调度更加顺畅、高效，有效减少了药品积压造成的资源浪费。
为有效解决慢性病用药上下衔接和医保报销协同的问题，鸡西市卫生健康委会同市医保局建立“基层申请—医共体论证—卫生健康局审核—医保局备案”流程，为基层使用超医保药品目录限定支付条件的药品开辟申购通道。密山市迅速落实该方案，允许基层备案使用，并按基层报销比例执行。目前，该市累计备案药品45种，部分药品为“一品两规”，均为村民反映强烈的常用药。中心药房药品采购小组组长刘广安解释：“这类用药的审批流程非常严格，必须符合用药指征、具备用药条件、说明用药必要性，坚决不能滥用。”
虽然改革启动仅半年，但基层用药品种增多、供应稳定性增强、合理用药水平提升的效果已经显现。“所有的突破都是为了患者。密山实践证明，在以患者为中心的理念指导下，聚集‘三医’的力量，基层用药难题就可以有效地逐步化解。”胡文表示，密山市将持续深化中心药房建设，不断提升基层药品管理智能化、专业化水平，努力打造基层药品联动管理机制建设“密山样板”。