云南省楚雄彝族自治州大姚县紧密型医共体总医院党委书记 耿家丽
变“坐等上门”为“主动服务”，整合全县资源，实施“三医共管”家庭医生签约服务和“分级、分类、分标准、分片区”目标人群管理，努力构建“家医服务﹢网格管理﹢专病防治”的全民健康管护体系。近年来，云南省楚雄彝族自治州大姚县推动工作思路、工作理念、工作方式转变，以做实做细家庭医生签约服务“小抓手”，推动构建全员参与、医防融合的“大健康”工作格局。
通过创新机制、优化服务，大姚县“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的医防融合新格局已经建成。2025年第一季度，全县参保人群异地住院4069人次，同比减少589人次，降幅为12.64%；全县近3年外转率排名前10位的住院病种中，恶性肿瘤、血管疾病、损伤与中毒外转率分别下降13.51%、10.4%和3.81%，医保统筹资金支付总额下降12.32%。大姚县在将一部分疑难危重患者留在县域内就诊、减少外转的同时，还实现了参保人群门诊费用和住院费用“双下降”，县域内“促回流、控费用、群众得实惠”成效显著提升。
创机制
各方参与健康服务
大姚县打破医疗与公共卫生服务界限，创新“三级医生”共管机制。由机关企事业单位具体工作人员和乡镇、村组干部担任健康促进员，县、乡、村三级医务人员全员参与，组建由临床医生、公卫医师、护士、村医和健康促进员构成的精品家医团队，实施专科医生、全科医生、乡村医生“三医共管”家庭医生签约服务。大姚县在城区实施“专科医生﹢全科医生﹢健康促进员”专科主导型团体签约服务，在乡镇基层实施“全科医生﹢专科医生﹢乡村医生﹢健康促进员”全科医生主导型网格化签约服务模式，明确职责分工，构建全员参与、医防融合服务新格局。
大姚县借鉴网格化社会治理模式，建立镇、村、组三级网格，按照包村联组要求，将家庭医生团队配置到组、到小区、到单位，创新“三级网格”联系机制。全县组建14个镇级、163个村级、1514个组级网格，明确网格责任人，每个网格区责任人不少于2人，全人群签约19.19万人。家庭医生团队成员定期到各小组、小区、单位，通过召开会议、发放健康服务联系卡、公开联系方式、建立微信群等方式，主动加强与群众的联系，让群众有健康需求的时候能及时得到帮助。
大姚县创新“三级机构”联动机制，有效破解信息不对称、资源分布不均、联动不畅等问题，形成“县级统筹指导、乡镇牵头督促、村级抓好落实”的联动机制。村级层面依托网格责任区收集、处理、反馈群众健康服务需求，组织实施家庭医生签约服务和患者随访等日常健康管护服务；乡镇级层面成立全民健康服务分中心，督促指导家庭医生团队开展健康服务，统筹辖区内医疗资源，解决群众健康需求，对接县级远程会诊、转诊等服务事项；县级层面成立全民健康服务中心，负责统筹配置资源参与家庭医生签约服务，搭建双向转诊、会诊平台，统筹县级医疗资源，满足乡镇服务需求。
重预防
切实让群众少生病
健康宣教早预防。大姚县面向全县居民发布健康倡议书，由县卫生健康局与县融媒中心签订合作协议，拓展健康宣教阵地；遴选疾控、妇幼、健康教育、临床、中医等方面具有较强专业水平的医护人员组成健康宣讲团队，开展健康知识巡讲、咨询等；针对“一老一小”特殊群体，引导其主动接种相关疫苗，增强免疫力、降低发病率；在社区卫生服务中心一体打造“健康促进体验馆”和规范化慢性病门诊，提升居民自主预防疾病的意识和能力，让每个人都成为自己健康的第一责任人。
全民筛查早诊断。大姚县启动实施“全民健康筛查”工程，以6种慢性病、6种肿瘤疾病、7种重大疾病和2种慢性传染性疾病为重点，在全县开展18岁及以上人群的健康筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。今年以来，实施初筛7.63万人，肿瘤精准筛查近440人、骨科疾病筛查超1000人，新纳入各类目标人群管理1.24万人。
“多病同防”早干预。大姚县围绕脑卒中、慢阻肺病、冠心病、糖尿病、肿瘤、骨科疾病等组建专病管理团队，对一般人群、高危人群和重点疾病人群实施“分级、分类、分标准、分片区”管理，提供政策宣讲、普及健康生活方式、健康咨询、药品保障和开具慢性病长处方、提供个性化有偿服务等健康服务，减少大病、重病的发生，降低过早死亡率。全面落实出院患者随访制度，县内出院患者由收治的科室或单位进行随访，县外出院患者由转诊中心进行首次随访后，返回乡镇按网格单元管理，及时给予康复指导，确保患者病情稳定，避免再次住院。
优服务
医务人员走进千家万户
主动帮办代办。依托大姚县“一站式”服务中心、转诊会诊中心和全民健康服务中心，家庭医生从群众关心的就医问题入手，免费为群众提供预防保健咨询、用药指导、协助预约挂号、办理转诊转院、协调远程会诊等健康服务，成为群众的“家庭健康管家”。
主动下沉服务。自2024年以来，大姚县县级医疗卫生机构下派乡镇驻点帮扶34人、设立专家工作站12个，下派执行院长1人、副院长4人，做到每个基层分院至少有1名主治医师及以上职称的医务人员长期驻点帮扶。组织县乡医疗专家开展巡回诊疗服务17次，受益群众近6300人次，打造“流动医院”“巡回门诊”“专家下沉基层”服务品牌，让群众在“家门口”就可以享受二级医院优质医疗服务。
主动进村入户。大姚县压实家庭医生团队工作责任，要求家庭医生每季度到挂包村民小组、小区、单位开展工作不少于1次，深入了解群众健康状况，及时收集反馈群众健康需求，对特殊人群进行随访管理，做到底数清、情况明。实施医共体“‘翼’家医”项目，将基本公卫、家医签约服务、慢性病管理等信息与医共体信息系统（HIS）融合，在进村入户随访中，通过物联网卡将手持平板终端接入医共体信息专网，现场提供慢性病及常见病诊疗、卧床患者导尿、膀胱冲洗、氧气瓶租赁、药品代购等服务，及时开具诊疗处方，实时上传就诊信息，现场进行医保结算，打通健康服务“最后一公里”。今年以来，全县进村入户走访9.29万人次，提供健康咨询指导2.95万人次，会诊近440人，有序外转130余人，下转基层30余人，全县出院患者随访近1万人次，实现院前健康管护与院内分级诊疗无缝衔接、上下贯通。