2021年，国务院印发《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》，指出要完善中医药服务价格政策，健全中医药医保管理措施。同年，国家医保局、国家中医药局发布《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》，提出充分发挥医疗保障制度优势，支持中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药服务的需求。随着医保政策的逐步完善和落地，各地中医医疗机构在医保管理中形成了哪些经验？开展了哪些探索？还存在哪些问题？今天，我们展开探讨。
北京中医医院内蒙古医院党委副书记、执行院长 杜琨
中医医院的医疗服务模式和综合医院、专科医院有所不同，其中中药饮片治疗、院内制剂治疗、中医适宜技术治疗是中医医院的特色之处。因此中医医院在医保管理方面与综合医院存在差异。
各地执行力参差不齐
在医保支付方式改革进程中，按项目付费仍是中医医院主流的支付方式。传统的按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值付费（DIP）分组方法和评价方法与中医药学术和诊疗特点还不相适应。有的已经开展DRG/DIP支付的中医医院对住院病例按照西医疾病诊断进行分组，将中医药作为一种与手术、内科治疗并行的治疗方法，使得中医辨证论治思维淡化和弱化、中医药服务碎片化。
另外，有的地区对中医适宜技术的使用和支付仍存在限制，如限制住院患者每日进行的中医适宜技术项目数量、中医药治疗费用不能超过总医药费用的一定比例等。如在某省份，单次住院中草药费用三级中医医院不能超过1000元、二级中医医院不能超过80元，单次住院运用醒脑开窍针刺法不能超过10次，开展理疗项目不能超过两种，费用每日不能超过40元等。
目前，中医治疗项目目录和数量不一，实施举措各地尚不统一。比如，北京市中医治疗技术目录比内蒙古自治区中医治疗技术目录少80项，在定价中按项目规范核算成本，中医医疗服务价格偏低。诊疗项目价格确定过程中，过多倚重物耗成本，对人力成本考虑较少，导致体现医务人员技术劳务价值的项目价格偏低，尤其对于物质消耗少、人力成本占较大比重的中医诊疗项目定价不合理，收不抵支现象严重。中医诊疗项目中使用的一些中药、物料以及医院自制耗材无法收费，这在一定程度上限制了中医适宜技术的传承、创新与发展。比如，首都医科大学附属北京中医医院的“红纱条”等自制材料无法收费。同时，部分大型设备检查、新技术检验类项目收费标准偏高。在这样的价格机制下，有的医疗机构可能存在“多开检查”的倾向，影响医疗机构提供技术含量高、人力成本较大的中医医疗服务的积极性。
体现中医特色价值
为落实多元医保支付方式改革、加快中医药传承创新，各地推进中医领域医保管理，建议从以下方面进行改进。
一是确保各地落实国家医保政策，打通政策落实的“最后一公里”。目前，针对各地存在的一些问题，国家层面已经明确相关政策，但各地落实不平衡、不充分的问题仍然存在且十分突出。
二是从按成本付费向价值医疗转变，实现中医医疗服务科学定价。中医医疗服务科学定价应树立从按成本付费向价值医疗转变的思路，以中医医疗服务价值作为定价原则，建立多元化定价机制，推动中医与西医医疗服务价值趋同，部分中医项目实行与西医同类项目同质、同效、同价。在中医项目定价中，应充分考虑人力、物力等显性资源消耗成本，以及体现在技术难度、风险程度、单位资源疗效贡献率、患者痛苦的缓解程度等方面的隐性成本，应充分考虑对于资源的使用效率及边际效益，即使用同样的资源对病情的治疗效果。除此之外，还应充分考虑中医医务人员诊疗服务经验对诊疗效果的影响，实行中医医疗服务按医师职称定价。
三是优先将中医医疗服务纳入调价范围，在价格调整总量中明确中医专属比例或额度。开展对中医医疗服务项目定价和实施情况的监测，为及时有效调整价格提供依据。各地中医医院积极落实规范要求，开展更为全面的中医医疗服务。优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久、成本和价格明显偏离的中医医疗服务项目纳入调价范围，科学合理地缩小中医与西医医疗服务项目的价格差距。在各地确定医疗服务价格调整总量时应为中医确定专属比例或额度，鼓励中医医疗机构积极参与。
四是建立复合多元的中医医保支付体系。目前，中医按项目付费仍是重要的支付方式，但按项目付费以对项目涉及的成本核算为基础，中医人力成本不能得到很好地体现，一定程度上导致中医医疗项目收费低。在各地积极探索的基础上，应形成复合多元的中医医保支付体系，充分发挥医保政策作用，促进中医药事业传承创新发展。