复旦大学附属金山医院医保办主任 蔡建萍
复旦大学附属金山医院于2020年底被列为上海市首批按疾病诊断相关分组（DRG）试点医院。2021年2月，医院与第三方合作研发DRG智慧管理平台，与上海市DRG管理平台无缝对接，用数据赋能，指导医院DRG精细化管理。医院充分发挥“双平台”优势，依托数据驱动，聚焦关键病组，对高风险病组进行数据分析，实现精准干预，并组织多部门联动，构建高效的DRG管理体系。
形成全流程管理闭环
通过院内及市级平台数据互联与协同，监测异常病组。通过DRG智慧管理平台，医院医保办敏锐地发现普外科2021年药品耗材占比位于全院较前位置。同时，上海市DRG管理平台也跟踪到医院该科室2021年的极高费用病例较多。经督查，我们发现该科室存在不规范诊疗、不合规用药行为。
人机共管，多维管控，规范诊疗全流程。2022年8月，医院医保办联合医学统计科对普外科开展DRG培训，重点对病案首页及诊疗中的不规范行为提出整改意见，并对医保违规行为进行纠正。持续动态跟踪3个月后，该科室药占比略有下降，但仍处于高位。医保办进一步深挖数据，通过药品使用排名分析和处方点评，发现两名医生不合理处方较多。医保办将这一情况向科主任反馈，并对相关医生进行了提醒。
优化DRG路径管理，规范医疗行为。2023年3月，医保办结合廉政查房工作，对普外科开展“回头看”。针对仍然存在的不规范诊疗行为，医院开展了科室再培训，对相关医生进行谈话提醒、点名批评，并落实奖惩，以此为典型案例进行全院分享、警示。2023年4月，医院DRG智慧管理平台跟踪发现普外科耗材使用同比增幅较大。对比2022年下半年、2023年第一季度耗材数据，我们发现排液包、止血纱、超声刀头使用量增幅排名前三名，而异常增加的相关耗材均涉及“HC39胆囊切除手术”。于是，医保办督促科室对问题病组建立DRG路径，在进行管理及干预后跟踪整改效果。11月，普外科相关耗材使用量明显下降。医保办结合DRG路径管理，对相关病组持续跟踪，发现例均费用及亏损率显著下降，但仍处于全院亏损排名第一位。为此，医保办进一步分析DRG数据，对耗材进行排查后发现，非吸收高分子夹存在大包装导致浪费的问题。于是我们要求科室立即停用该耗材，改进包装后方可继续使用。同时，医保办对同类医生的费用明细进行数据差异化对比，发现亏损排名第一的医生存在不规范诊疗行为，于是联合医务部，对其开展医保联合约谈。
实现质量提升与资源节约的动态平衡。通过干预，2024年2月，普外科胆囊手术组列作为2023年上海市重点关注病组，已实现收支结余，并通过持续管理与干预，有效降低药耗比，提升结余率。通过多年努力，医院以点带面，各科室DRG结算基本实现结余，普外科结余率从1.77%提升至9.3%。全院唯一负结余的介入科，收治的患者以疑难重症为主，结算盈亏不作为科室评判标准，但该科室通过系统管理，将亏损率从28.8%降至11.1%。
坚持以医疗质量为先
在实施DRG管理过程中，医院总结实践经验，通过对DRG数据的分析，提升医疗服务质量。
在管控成本的同时，需充分考量医疗质量安全和成本的平衡。医院应关注例均费用偏低（极低）、结余率排名靠前的病组，避免诊疗项目缺失导致的医疗质量下降和安全隐患。比如，医院对泌尿科提出要求，科室进行前列腺穿刺时应采取全麻措施，提高患者舒适度，增加病理及免疫组化检查，避免漏诊等。
在耗材管控过程中，医院同样不为追求结算盈余而降低患者体验，我们认为允许病组亏损，也是有责任和担当的一种体现。比如，胆囊手术组的病例在院内处于亏损状态，但医院不仅保留了该病组，还坚持采用高价值的可吸收缝线，确保手术质量。又如，在进行腹壁修补时使用生物补片，会使医院承担每例2万~3万元亏损，但为了提高治愈率、避免二次手术，医院还是坚持使用该耗材。
与此同时，医院也强化了监管机制，多措并举严防医保基金被违规使用。医院通过DRG数据预警、医保行政查房、多部门培训及调研、技防拦截等手段，有效规避了医生在无意中违反医保基金使用规定的风险。医院还通过点对点培训、整改反馈单、落实奖惩措施、完善考核体系，有效降低医保基金违规使用行为发生率。
总结
精细化管理的内核是“平衡”
近年来，通过DRG精细化管理，医院医保支付费用合理增长，DRG结算比例持续高位运行。医院医保基金使用更加规范，实现医保总额管理、DRG支付改革、医保基金监管的平衡，精细化管理彰显成效。
2024年4月，医院申报的《基于DRG背景下医保精细化管理成效的初步研究》获批市级课题立项。通过扎实的精细化管理，医院以数据为“探针”，抽丝剥茧，总结改革经验，充分体现了医院在DRG支付改革中的创新智慧与责任担当，实现了医保基金高效使用、医疗质量提升与资源动态平衡的多方共赢。
未来，医保办将推行全成本管理，进一步深化落实DRG支付改革，不断提高医保基金使用效能，助力医院高质量发展。