——编者

图① 近日，虎台社区卫生服务中心家庭医生为辖区签约居民解读体检报告。 苏领萍 摄

图② 近日，西航港社区卫生服务中心家庭医生团队开展夜间巡诊。 裴贝 摄

图③ 近日，汀州镇社区卫生服务中心医务人员与居民进行家庭医生签约。 王亮 摄

福建省龙岩市长汀县汀州镇社区卫生服务中心:
小切口撬动大民生

  汀州镇位于福建省龙岩市长汀县城区，全镇辖12个社区，镇域面积29平方公里，常住人口近16万人。近年来，汀州镇社区卫生服务中心以“小网格、小团队、小驿站、小药箱、小积分”为切入点，全面提升家庭医生签约服务质效，努力实现“签而有约、约而有感”，探索出一条“小切口撬动大民生”的家庭医生签约服务路径。

  “小网格”织密健康“防护网”

  汀州镇东门社区的网格员小张，每天要完成“三个一”功课：一次重点户巡访、一条健康信息推送、一份网格日志更新。今年3月，她在日常巡访中发现独居老人刘大爷血糖值异常波动，立即触发“黄色预警”，提醒家庭医生及时为刘大爷调整胰岛素用量，避免了酮症酸中毒的发生。

  结合汀州镇地理位置和人口分布情况，汀州镇社区卫生服务中心将辖区细化为113个健康微网格，每个网格设立网格长、网格员，并建立“中心—社区—网格—家庭”四级管理体系，以“小网格”打通服务群众“最后一公里”。其中，网格长由网格内党员干部、公职人员、社区干部等兼任，网格员由汀州镇社区卫生服务中心聘任，人员工资和考核绩效由长汀县卫生健康局、汀州镇政府和汀州镇社区卫生服务中心共同承担。

  汀州镇社区卫生服务中心的网格化管理有三大法宝：

  “三色动态码”——对签约居民实行红黄绿三色动态管理，网格门牌上的二维码直接连接居民电子健康档案，居民扫码可预约上门服务、查询用药记录等。

  “健康晴雨表”——每月发布网格健康指数，慢性病控制率、疫苗接种率等7项指标一目了然。

  “网格议事厅”——在小区凉亭、社区书屋等区域设置健康议事点，今年以来累计收集居民健康需求23类156条。

  “小团队”精兵强将获群众“点赞”

  汀州镇南门社区李阿婆的老伴患有阿尔茨海默病，去年冬天曾在一个深夜走失。后来，家庭医生签约服务团队通过智能手环定位，在城郊及时将老人寻回。“当时的气温已经降到零下，小陈医生把自己的棉袄裹在了我老伴身上。”李阿婆指着签约服务卡上的24小时热线说，“这串号码，就是我们家的‘平安符’。”

  在汀州镇社区卫生服务中心三楼的家庭医生调度屏上，实时跳动着22支家庭医生团队的位置信息。每支“3﹢1﹢1﹢X”微型战队（3名固定成员：1名全科医生﹢1名护士﹢1名公卫人员，1名疾控中心公卫医师，1名县级医院专业医生，X为按需加入的专科医生），如同医疗版的“滴滴接单”，随时响应居民需求。

  这样的精准服务，得益于三大创新：

  “模块化”组队——按服务人群特点组建老年照护、儿童保健等特色分队，专科医生每月下沉8个工作日。

  “错峰式”服务——上班族可约19时至21时的夜间诊疗，学生家庭可享受周末专属健康课堂。

  “穿透式”培训——每季度开展急救情景演练，团队成员必须掌握气管插管等6项急救技能。

  “小驿站”架起心连心“桥梁”

  汀州镇中心坝社区的家庭医生工作驿站既是高血压患者的每月“打卡点”，又是留守儿童学习急救知识的“健康课堂”。该社区自去年4月设立家庭医生工作驿站以来，糖尿病患者规范管理率从去年5月的80%跃升至去年12月的89%。

  汀州镇社区卫生服务中心依托健康网格成立113个家庭医生工作驿站，各驿站悬挂统一制式驿站牌，并公示服务范围、家庭医生签约服务团队成员信息、家庭医生联系电话。驿站同时配备血压计、急救药箱、健康宣教资料架等，实现“六个一”（一块牌子、一个药箱、一本台账、一套设备、一组宣传栏、一名责任人）管理。居民可在汀州镇社区卫生服务中心微信公众号中获取驿站信息，通过扫码查询预约进度、药品存量、家庭医生排班、健康教育知识等。2024年，汀州镇社区卫生服务中心依托驿站为居民提供健康咨询服务1.5万次，紧急处置突发病例79例，被群众亲切地称为“健康110”。

  汀州镇社区卫生服务中心的“小驿站”主要有三个特色：

  空间再造——通过“网格﹢驿站”双驱动，让家庭医生服务内容进一步丰富。

  融入生活——网格员利用早晚务工间隙开放驿站，并适时开展健康夜谈等活动，实现健康服务“不打烊”。

  服务升级——推行“驿站首诊—家医复核—上级确诊”三级诊疗流程；由专科医生定期到驿站开展“健康集市”，为居民普及健康知识。

  “小药箱”智能提醒有“温度”

  “以前我总是忘记吃药，现在每次医生上门检查时都会提醒我。”汀州镇南寨社区的糖尿病患者老黄对“小药箱”赞不绝口。去年因雨季导致交通中断时，家庭医生背着药箱步行去给老人们送药。如今，辖区800多户家庭都有这样的“小药箱”，用药规范性大大提高。

  为提升签约居民的感受度和获得感，汀州镇社区卫生服务中心对签约的普通人群家庭和慢性病患者家庭分类提供“小药箱”。对于普通人群家庭，提供1个健康小药箱，配备碘伏、酒精、风油精、创可贴等用品，并粘贴家庭医生的联系电话；对于慢性病患者，则给予专属小药箱。

  汀州镇社区卫生服务中心在“小药箱”管理上注重三个环节：

  从“统一配”到“量身定”——根据居民需求配齐常用药，定期检查补充，精准供给解用药难题。

  从“药匣子”到“健康库”——每个药箱配备专属二维码，居民扫码即可查看用药记录、体检报告、家医随访计划等。

  从“人跑腿”到“云守护”——针对慢性病患者、空巢老人、行动不便人员等，在“小药箱”中配备急救手环，实现“一键联动、一键急救”。

  “小积分”激活健康“内动力”

  在汀州镇社区卫生服务中心的健康超市，王阿姨正用积分兑换中医理疗服务。她的5000积分来自：签约家庭医生（300分）、全年血压达标（1200分）、全年血糖达标（1200分）、按医生要求规律服药（700分）、带动邻居戒烟（200分）、带大家做八段锦（400分）、健康体检（500分）、协助社区医院做义工（500分）。像她这样的“健康达人”，辖区已涌现出63位。

  汀州镇社区卫生服务中心推行家庭医生签约服务“积分制”。居民一经签约，即可通过参加健康教育活动、签约服务、健康体检、慢性病随访、疫苗接种等，获得相应的健康积分。积分可以兑换医疗服务，还可以兑换日常生活用品。中心通过健康积分激励，推动群众从“要我健康”到“我要健康”的意识转变。2024年，全镇参与积分管理的居民达1.56万人次，累计服务积分达77.52万分；居民健康知识知晓率从62%升至90%，自我健康管理参与率达86%。

  汀州镇社区卫生服务中心的积分体系突出“三化”：

  价值化——1积分相当于1元健康消费金，可兑换体检套餐、优先挂号等28项服务。

  亲情化——子女可为父母积累“孝心积分”，兑换上门护理服务。

  信用化——对于重点人群异常指标连续12个月达标的家庭，医保报销比例可提升2个百分点。

  （张开炎）

四川省成都市双流区西航港社区卫生服务中心：
开展个性化儿童健康服务

  近年来，四川省成都市双流区西航港社区卫生服务中心根据辖区儿童人口比例高、健康服务需求量大的特点，逐步摸索出了“以满足儿童需求为出发点，以为儿童提供便利为革新点，以引导儿童参与为开拓点，以实现儿童受益为落脚点”的家庭医生签约服务模式，为签约儿童提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗和公共卫生服务，有效提升了儿童健康管理服务质量。

  为拓展家庭医生签约服务的广度和深度，西航港社区卫生服务中心在全人群服务团队结构的基础上，整合儿童接种部、保健部、门诊部、住院部等部门，构建儿童健康管理团队，形成人员共用、任务共担、收益共享的整合型服务格局。中心将辖区划分为11个片区，实现片区化管理，家庭医生签约服务团队各司其职，各有各的“责任田”。2022年，双流区全力推进家庭医生融入“微网实格”，实现160个家庭医生签约服务团队与1万余个（微）网格员的双向融合，有效将家庭医生签约服务延伸到家庭。

  西航港社区卫生服务中心依托双流区出台的医务人员“区管院用”政策，借助华西妇儿联盟等优质资源，率先建设儿科专科门诊及住院病区。通过外聘专家及组织人员进修学习，培养组建儿科医护团队。近年来，中心不断摸索基层儿科体系建设，着力强化儿科专科建设，2022年成功创建四川省基层临床特色科室“儿保及儿童疾病全科”。2024年，中心儿童患者门急诊量达14万人次、住院量1117人次，辖区有1.42万名儿童签约家庭医生。中心通过临床与公卫业务的有效结合，不断提升儿童健康管理服务质量，为构建全生命周期健康服务体系奠定了坚实基础。

  2018年，成都市卫生健康委发文明确家庭医生签约各服务包内容，包括政府全额付费的A包、个人固定付费的B包和个人协议付费的C包。居民可根据具体健康需求自主选择服务包。

  西航港社区卫生服务中心细化设计个人协议付费C包，且每年结合居民意见进行修订，受到签约居民的欢迎。2024年，中心家庭医生签约服务17.33万人，制定个人协议付费C包6类14款，个性化服务包签约3.53万人，签约服务金额达580.75万元，其中儿童有偿签约1.23万人，签约服务费230.68万元。

  西航港社区卫生服务中心以“西西”和“航航”为主人公刻画健康形象，独立打造健康科普IP，构建全面、多元、精准、互动的健康科普体系。根据辖区人群特点，设计《西西航航话健康》《西西航航画健康》《健康西航直播间》《西航画报》4个板块的新媒体健康科普，提高居民参与度，扩大目标人群覆盖面。2025年，中心通过打造“健康西航”积分小程序，向签约居民开放电子健康档案，让居民参与档案更新、及时了解自身健康信息，引导居民主动参与健康管理、掌握健康知识技能、改变不良生活习惯。

  （张智）

青海省西宁市城西区虎台社区卫生服务中心：
拓展服务激活签约新动能

  近年来，青海省西宁市城西区虎台社区卫生服务中心以“六个拓展”为指引，积极探索、创新家庭医生签约服务工作，切实增强了群众的获得感与满意度。

  虎台社区卫生服务中心打造了“医心向党・经粹中医”党建品牌，建立“家庭医生﹢网格员”的组队服务模式。同时，张贴家庭医生公示牌，方便群众能及时与家庭医生联系，第一时间咨询就医。截至目前，中心27支家庭医生签约服务团队融入33个网格，在37个小区张贴家庭医生公示牌430块，确保服务精准触达，让居民感受到家庭医生就在身边。

  宣传工作是提高居民对家庭医生签约服务认知度的重要手段。中心构建了家庭医生“七进四送”立体化宣传体系，以群众喜闻乐见的形式宣传中医养生与传染病防治知识。今年以来，通过线上线下的方式累计开展进社区、进企业、进学校等宣传活动29场次，健康咨询超3000人次。多样化的宣传活动，让更多居民了解到家庭医生签约服务的好处，主动参与签约，为签约服务的顺利开展营造了良好氛围。

  中心积极优化区域紧密协作，充分借力省、市优质医疗资源，邀请22名上级专家下沉坐诊。专家的到来，不仅为居民提供了高水平的诊疗服务，也为中心医护人员提供了学习交流的机会。优质医疗资源的下沉让基层医疗卫生服务更有底气，也让居民对家庭医生签约服务更加信任。

  中医在疾病预防与健康管理方面具有独特优势。中心充分发挥中医治未病的作用，将中医服务融入疾病预防、诊断治疗、慢病康复、保健等全流程。中心配置15张治疗床，增加12种中医理疗工具，开展5大类52个诊疗项目，为居民建立中医健康档案9000余份，根据居民个体差异提供个性化中医服务。中医特色服务的开展，丰富了家庭医生签约服务内容，满足了居民多样化的健康需求。

  中心打破传统科室架构，创新推出“2﹢2﹢2”网格化服务和8个精准工作标准，每一个细节都根据居民需求进行改善，推动服务从“基础性”向“精细化、精准化”转型。中心推进“智慧药房”建设，为居民提供“公示有药机构、代购送药上门、预约上级开药、中药代煎送上门”等便民服务。

  中心充分发挥全科医生、康复医生作用，结合老年人、残疾人等重点人群的实际需要，制定陪伴就医10项措施，在原有个性化服务包的基础上增加盆底康复治疗、骨质疏松治疗等16个个性化服务包，提供精细化健康指导。截至目前，中心已为行动不便的220名老年人免费提供上门体检服务，为签约残疾人提供服务1468人次，367名残疾人签约家庭医生。个性化服务的开展让重点人群感受到了关爱与温暖，也体现了家庭医生签约服务的人文关怀。

  中心以辖区内老年人、慢性病人群为重点，在每年一次健康查体的基础上，实行“4﹢N”健康指导和电话回访，将签约时间由固定1年向灵活签约周期转变。通过持续的追踪服务，及时了解居民健康状况，调整健康管理方案，逐步建立起灵活、稳定、信任、持续的签约服务关系。

  中心动员全体医护人员参与基本公共卫生服务，涵盖老年人健康管理、儿童预防接种等工作。通过明确分工、协同合作，全面覆盖基本公共卫生服务，深入了解居民健康状况，为精准签约服务奠定坚实基础。

  随访工作不仅是对患者健康的负责，也是提升家庭医生签约服务质量的重要环节。中心强化对就诊与住院患者的随访工作，由家庭医生及时跟踪患者康复情况，为其制定个性化康复计划，降低疾病复发率，增强患者信任，促进医患关系和谐。

  （毛卫平）