《“健康中国2030”规划纲要》提出，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。党的二十大报告也提出了“促进多层次医疗保障有序衔接”的明确要求。当前，受人口老龄化、医疗需求升级与经济增速放缓等多重因素影响，基本医保基金承压明显。有观点认为，大力发展商业健康险，有助于更好满足人民群众多元化医疗保障需求。
在日前召开的2025全国深化医改经验推广会“分层保障——商业健康保险新机遇”分会场上，行业专家共议多层次医疗保障体系建设路径，围绕构建社保商保协同发展格局，展开深度研讨。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、医药卫生技术评估与创新发展部部长 顾雪非：
改革需兼顾传承和创新
我国医疗保障体系建设始终与国家经济社会发展同频共振。从计划经济时期依托集体经济的合作医疗，到改革开放后逐步建立的社会化医保制度，再到当前以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业健康险等为补充的“三横两纵”多层次体系，这一历程既是对居民健康需求的回应，也是制度自我革新的缩影。但是也应该看到，我们在筹资可持续性、待遇公平性和均衡性、满足需求差异性等方面的问题和挑战依然突出。
破解困局需系统性改革。首先，应厘清基本医保与商业健康险的权责边界：前者立足“保基本、保公平”，后者聚焦特需医疗、高值药品支付及健康管理服务，避免功能重叠。其次，要打破数据壁垒，推动卫生健康、医保、商业健康险数据共享，为产品和服务创新、风险管控提供支撑。最后，要优化政策设计，继续探索商业健康险与医疗机构深度合作的MCO（管理式医疗）模式，打通“预防—治疗—支付”闭环。此外，需强化医疗救助的托底能力，加大财政投入并鼓励社会慈善资源发挥综合救助作用，进一步降低灾难性卫生支出的发生概率。
医疗保障改革需兼顾制度传承与创新活力。基本医保应在引入风险调整机制的基础上推进省级统筹，并通过待遇保障结构调整、支付方式改革等措施引导资源合理配置。商业健康险则需跳出“简单补充”的思维定式，开发与健康管理、慢性病干预相结合的高附加值产品，提升产品吸引力。构建政府主导与市场活力并重、普惠性与差异化互补的保障生态，有助于实现“人人享有健康”的终极目标。
对外经济贸易大学保险学院医疗保险与医疗服务研究中心主任 于保荣：
谋求普惠性与差异化的平衡
构建医疗保障制度从来不是单纯的技术命题，而是政治经济结构的深刻映射。具有共济性的基本医保是社会的“稳定器”。当前，商业健康险发展面临一些结构性问题。比如，功能定位尴尬，基本医保“保基本”内涵不断深化，商业健康险的“差异化”发展空间不足；缺乏医疗数据使商业健康险精算成为“无米之炊”；大众将商业健康险视为“富人特权”，参保意愿低。同时，商业健康险公司缺乏控费工具，即便开发高端产品，也难以将其落地。
破解困局需要制度创新的勇气。比如，建立医疗数据开放机制，通过立法手段明确公共数据的社会化使用规则，为商业健康险精准定价提供基础；发展适合当前社会经济制度的商业健康险新范式，例如探索非营利性相互保险，借鉴全球相互保险的经验，弱化资本逐利性，强化社会共济功能。
长期来看，需重构政府、市场、社会公众的关系，使商业健康险从“简单支付者”升级为“健康管理者”，公众从“福利依赖者”成长为“责任共担者”。在这样的趋势下，商业健康险才能跳出“边缘化补充”的角色困境，在普惠性与差异化的平衡中，找到符合我国国情的发展路径。
中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长 金维刚：
采取有效举措促商保发展
近十多年来，我国商业健康险迅速发展。目前，全国已有100多家保险公司经营商业保险业务，产品多达4200多个。我国商业健康险已发展成为一个近万亿元规模的大市场，但与发达国家市场相比，我国仍处于发展初级阶段。
由于保险公司与医院的合作不紧密，保险公司无法获得有关重大疾病的发生率、诊疗支出等信息，确定保险费率时缺少科学依据，商业医疗保险经营效益欠佳，市场规模有限。
商业健康险发展遇到的问题主要源于以下几方面。一是目前卫生健康、医保、药监等机构对于发展商业健康险缺乏共识，一些地方推出的惠民保的功能定位不够合理，协同合作机制不够健全。二是各相关部门和机构之间的数据信息的互联互通机制尚未形成。三是商业健康险产品创新不足，保险公司在新产品开发中缺乏必要的数据支持，产品风控能力不足。四是一些保险公司过度依赖政府的政策支持，主动性不够，在产品开发技术、人才方面受限，研发能力不足。
为促进商业健康险发展，提出以下四点建议。一要倡导和推广由政府主导、保险公司承办的普惠型补充医疗保险，同时支持保险公司自主开发市场化的各种产品。二要以全民健康为导向，构建具有我国特色并且符合保险法则和市场规律的多层次医疗保障体系。三要制定和完善促进商业健康险的相关政策体系，营造良好的政策环境。四要引导和支持保险公司研发适应市场多元化需求的多样产品。
同时，促进商业健康险发展还需建立健康医疗大数据平台。建议卫生健康、医保、金融监管等部门协同建立医疗健康大数据平台，制定统一的数据互联互通对接标准。鼓励医疗机构与保险行业进行数据互联对接，形成支付方与服务方的双向联动。保险公司应加强健康医疗数据的应用能力，加强与医疗机构合作，建立基于健康大数据的运行机制，加强在数据使用方面的行业监管和自律意识，提供更高效便捷的理赔服务和更丰富的保险产品。另外，还需促进商保、基本医保、医疗机构的合作，建立保险和大数据之间的联系，打通信息孤岛，挖掘大数据的社会价值。政府有关部门需制定相关政策法规予以规范和支持，鼓励和扶持商业健康险蓬勃发展。
浙江省医疗保障研究会副会长 王平洋：
探索创新药支付的“破题之钥”
我国医疗保障体系正面临一道待破解的难题：如何在基本医保“保基本”的框架下，为价格高昂的创新药械开辟可持续的支付路径？传统医保目录受制于基金承受力与普惠性原则，难以覆盖治疗费用高昂的创新药，而商业健康险发展又因数据壁垒、产品同质化等问题受到限制。丙类药品目录的提出，是在当前保障体系下，对创新药支付的全新探索。
制定丙类药品目录主要为了实现3个目标。一是纾解创新药械的支付压力；二是厘清基本医保与商业健康险的保障边界，推动两者差异化发展；三是激活商业健康险市场，为多层次医疗保障体系注入活力。根据国家相关要求，丙类药品聚焦疗效确切、临床价值高、创新程度高但价格昂贵的产品，年治疗费用超过30万元的创新药械将成为主体。这一分类并非简单地将医保目录扩容，而是通过政策松绑与机制设计，为商业健康险承接高值药品支付创造条件。
当前，创新药落地还面临一些困难。一是医院端受医保支付等政策约束，对高价药使用意愿低；二是商业健康险端因缺乏数据支撑，精算定价与风控能力不足；三是患者端对自费药的经济承受力有限。为此，国家优化政策设计：一方面推出“三除外”政策，即不将丙类药品纳入医院自费率考核、集采替代监测及医保支付限制，打破医院“不敢用”的桎梏；另一方面探索打通医保信息平台与商业健康险的数据接口，推动诊疗、结算信息实时共享，助力商业健康险精准定价。目前，丙类药品可享受直接挂网、“双通道”供应、药事会快速准入等待遇，大幅提升了可及性。
惠民保是丙类药品目录落地的重要助力。惠民保既有助于缓解患者的自费压力，也有助于药企开辟增量市场。但一些隐患亦不容忽视，部分惠民保产品为追求参保率，将“天价药”纳入保障范围，导致赔付率飙升，保险公司被迫降低保额。这种不可持续的做法亟待纠正。
丙类药品目录与商业健康险目录的协同，将是未来改革的关键。现行商业健康险目录多按保险类型划分，与按支付能力划分的目录存在差异。理想状态下，丙类药品目录应成为商业健康险目录的“基药清单”，明确高值创新药的优先保障级，保险公司可在此基础上满足罕见病用药等个性化需求。同时需注意，政策定位应在于“搭台”而非“唱戏”，需通过完善数据共享、结算协同等基础制度赋能体系发展。
声音
江苏省南京市医疗保障局党委书记、局长 刁仁昌：
惠民保作为基本医保的补充，具有普惠性与公益性。江苏省南京市的惠民保参保率约为20%、赔付率超过80%，有效减轻重病患者负担。政府通过联合商业保险公司，提升全民参保意识，但现在仍处初级阶段。未来，需强化政策支持，优化产品设计，扩大覆盖范围，确保惠民保在多层次保障体系中发挥更显著的作用。
广西壮族自治区医疗保障局医药服务管理处二级调研员 梁丽军：
惠民保作为基本医保的补充，具有普惠性和公益性，在多层次保障体系中发挥作用，有助于减轻参保人员的负担。广西的惠民保面临参保率偏低且逐年下降的问题。问题主要表现为产品单一，个性化需求体现不足，未与补充医疗保险、工会互助等保障衔接。建议整合各市的产品，自治区统一开发多档产品，满足不同群体差异化需求，并加强宣传以提升居民的参保意愿。
湖南省医疗保障局价格招标采购处副处长 李跃芳：
湖南省推出全省统一的惠民保“湖南易惠保”，参保价格为168元，对于医保目录内外产品实行双保障赔付机制，实现即时结算并承诺赔付率≥85%。运营初期，虽参保率低，但通过差额用于次年困难人群参保等兜底政策，确保了产品的可持续性。建议立足我国实际情况，加强数据研究，构建多元支付体系，找准惠民保的保障定位。
陕西省医疗保险研究会副会长兼秘书长 杨新政：
陕西省惠民保参保人数大幅下降，赔付问题突出，医疗机构回款困难，暴露市场主体权责不清的弊端。建议明确产品设计边界，建立多方协商平台，避免过度干预，同时强化数据共享与风险共担机制。
浙江省杭州市医疗保障研究会会长 石连忠：
惠民保定位需务实，重点保大病与医保目录外用药费用，避免功能泛化。浙江省杭州市的经验表明，投保率并非越高越好，需平衡收支与待遇。建议制定商业健康险独立目录，并加强监管，防止滥用。丙类药品目录可为商业健康险提供参考，而非作为强制执行标准。
浙江省人民医院医保物价办主任 朱佳英：
商业健康险发展机遇与挑战并存。目前，医保基金运行压力与患者对高端医疗的需求增长，公立医院面向商业健康险开展合作。但大众认知不足、产品设计粗糙制约了商业健康险的发展。建议加强公众宣传，开发健康管理增值服务等差异化服务产品，并借助政府数据平台优化理赔流程。
首都医科大学附属北京同仁医院医保办主任 张彤彦：
公立医院与商业健康险的合作主要集中于中高端医疗服务方面，但同时也受限于特需医疗比例与医保支付政策。对此，建议明确商业健康险与基本医保的衔接规则，如将机器人手术、高值耗材等医保目录外项目纳入商业健康险范畴。建议放宽特需医疗限制，为商业健康险留出创新空间。
中国人民财产保险股份有限公司健康保险事业部副总经理 郝杰：
商业健康险发展需要深化医疗服务供给侧改革。当前，医疗服务体系还无法满足多层次的健康需求，需完善特需医疗、促进民营医院发展以激活供给。在多层次的服务需求得到满足的基础上，将会出现多层次的医疗保险购买需求。建议将惠民保定位为兼具社会保险和商业保险属性的过渡方，通过政企合作探索可持续发展模式。
平安健康保险股份有限公司政府业务部总经理 黄芹芹：
在筹资层面，建议合作开发社保商保衔接的产品方案，以促进居民健康和转移风险为出发点，改善筹资现状。在支付层面，我国商业健康险可借鉴“价值导向”逻辑，明确目录制定规则，构建全链条服务生态，实现筹资与支付有效衔接，满足参保人员的健康需求，同时促进医疗医药行业发展。
紫金财产保险股份有限公司健康保险事业部总经理 孙溪：
推进惠民保产品可持续发展，需提升全社会的知晓率和参保率。一是要做好保险和健康管理服务，提高参保人员的信任度和推荐意愿；二是要推动社会各界重视惠民保的公益性，对全民开展宣传，使更多家庭获得这个“稳定器”和“减震器”。
本报记者 张漠 整理