开栏的话
发展不平衡仍是目前我国的基本国情之一。基本医保在满足“最大公约数”需求的同时，难以照顾更多差异化的需求，特别是对重特大疾病等的多元化医疗需求。因此，构建并完善多层次医疗保障体系势在必行。近年来，多层次医疗保障体系建设取得了新进展，相关经验和理论也在实践中不断得到充实与完善。
为此，本版开设专栏，与读者分享这些实践与思考。
对外经济贸易大学国家对外开放研究院研究员 孙洁
2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。自此，从国家到地方都将发展补充医疗保险、商业健康保险作为建设多层次医疗保障体系的重要环节。惠民保作为普惠保险在健康管理领域的重要探索，既是社商融合健康险的典型模式，又是适应当前我国医疗保障体系发展的重要创新，成为我国多层次医疗保障体系中的“中间层”。在发展传统商业健康险的同时，开发适应我国居民医疗需求，切实解决居民看病难、看病贵问题的新型普惠型健康险产品是发展的必然趋势。
功能定位聚焦“补缺口”
目前，各地惠民保运行情况整体呈现出积极向上的态势。截至2024年2月，全国已经有21个省份和142个城市推出了保障期内的惠民保产品，其中约83%的地区都在每年持续更新惠民保产品，说明惠民保具有较强的生命力和持续性。惠民保作为一种普惠型补充医疗保险，聚焦为居民提供更高水平的医疗费用报销服务，有效弥补了多层次医疗保障体系缺口。
从成效角度来看，惠民保切实减轻了参保人员的医疗费用负担。数据显示，“沪惠保”近3年累计办结案件超65万件，累计赔付金额超16亿元，惠及数十万家庭。同时，理赔中电子诊疗数据应用率达75%，平均结案时效为2.3天，这显示了惠民保在提升理赔效率方面的显著效果。“苏惠保”截至目前累计赔付金额达1.8亿元。
一般来说，惠民保的保障范围不受基本医保保障范围限制，既可以覆盖住院及特殊门诊医疗，也可以覆盖罕见病诊疗和特药，以及一些健康管理服务等。不同城市的惠民保在保障范围、保额和报销比例等方面存在差异，受当地的医疗卫生支出情况和医保报销政策影响。虽然各地惠民保的保障范围有所差异，但保障范围的核心衡量标准应取决于与当地医保政策的衔接程度。
以罕见病用药保障为例，在参保规模足够大、待遇水平合理的前提下，通过精算技术，惠民保能够将一定数量的罕见病高值药纳入保障范围，使得部分参保的罕见病患者获得用药保障。
但是，有些地方的医保部门更注重惠民保的公平性。有观点认为，将罕见病纳入惠民保有失公平。因为对于一个城市来说，可获益于罕见病保障的人可能极少，由大多数人给少数人分摊高额医疗费用成本有失公平。但是这种观点并不可取。事实上，由于罕见病发病率低、治疗费用高昂，很多罕见病患者面临着巨大的经济压力。惠民保作为一种由政府指导的商业健康险，恰恰发挥了基本医保外对罕见病保障的补充作用。比如，惠民保可以通过设立专项基金、建立特药清单等方式，为罕见病患者提供一定的医疗费用报销保障。如此，惠民保能和基本医保一起，为罕见病患者构建起一道更加坚实的保障防线。
属性和边界待厘清
各地政府对惠民保的支持主要体现在筹资端支持、产品端优化、支付端监管、政策推动与监管等方面。如浙江省出台《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》，明确投保范围、筹资机制、赔付机制，并将“浙里惠民保”作为共同富裕示范区建设重点工作任务统筹推进，定期研究解决推进过程中存在的困难问题，细化工作举措，确保工作落到实处。
但各地惠民保在运行管理中还存在一些问题。其中，核心的问题源于惠民保的角色、定位具有复杂性。惠民保在多层次医疗保障体系中的定位在于衔接基本医疗保险和商业健康险。这种衔接方的角色比纯粹的社会保险或者商业保险更具复杂性。基本医疗保险是公共产品，不以营利为目的，追求社会层面的公平可及，以代际转移支付为基本运作原理。而商业健康险受商业利益驱动，以风险同质原则为基本运作原理。
两者中间的业态可能会出现公平性和商业性、政府职能和保险公司职能的边界不清晰的问题。因此，厘清边界，发挥二者强项，兼顾二者诉求，从而发挥好“政府指导﹢商业经营”机制，是惠民保可持续发展的核心。
强化顶层设计与基层实践
未来，国家及地方层面还需进一步强化惠民保的保障功能，并保障惠民保的可持续性。
在国家层面，建议出台更全面、更广泛的政策文件，对惠民保提供明确的支持和指导。建设惠民保顶层设计与基层实践融合的发展道路，明确其功能定位，确保其与基本医保、商业健康险实现差异化发展。对惠民保的产品设计、运营管理等环节进行规范，确保市场的公平、透明和有序。
对于地方政府来说，要继续加大对惠民保的支持力度，包括提供医保数据支持、宣传推广、搭建赔付结算平台等。还要根据当地居民的医疗健康需求和经济水平，优化惠民保的产品设计，使其更加符合居民的实际需求。比如，可以探索优化基本医保与惠民保的衔接政策，鼓励保险公司、医疗机构、第三方服务公司等多方参与惠民保的建设和运营，形成合力，共同推动惠民保的可持续发展。
另外，建议实行基于按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值付费（DIP）支付方式的惠民保产品形态。
一是按病组（病种）定额给付的产品形态使得在产品设计阶段，决策者可以决定哪些疾病需要被纳入赔付范围，并自由调整各类疾病的赔付金额。产品形态更贴近基本医保的管理模式，保证了医保部门对惠民保的管理和指导。
二是这种产品形态有利于改善参保人群结构。惠民保可以对年轻群体关注度高的疾病例如运动损伤、不孕不育等提高赔付额度，使得年轻群体能够实实在在看到“赔付就在身边”，提升惠民保对年轻群体的吸引力。
三是这种产品形态无需设定免赔额。在充分测算的前提下，各类经筛选后的病组（病种）固定的赔付金额能有效控制赔付成本，无需再对产品设定免赔额。参保人员一旦因指定的诊断住院或接受手术即可获赔，大幅提升参保人员的理赔体验。
