中国政法大学副教授、博士生导师 廖藏宜
随着人口老龄化加剧、医疗卫生总费用和住院人数过快增长及医保、卫生健康等领域改革的深入推进，医保基金可持续发展面临前所未有的挑战，进一步强化医保基金监管尤为重要且十分迫切。这需要明确当下医保基金监管的症结所在，为医保基金监管开出有针对性的“药方”。
●挑战
软硬件升级带来新问题
当前，医保基金监管中的问题既涉及技术、制度等“硬件”因素，还牵涉人员行为、骗保行为的日益复杂化，以及深化体制改革带来的新问题。
在技术层面，近年来，尽管大数据、人工智能、区块链等新技术被应用于医保基金数字化监管，但其在实际运用中的效果仍有较大提升空间。目前医保数据以结算数据为主，缺少过程数据，大数据在事前和事中监管中的价值还未被充分利用，对数据真实性的有效审查也尚未开展。现实中，部分数据系统独立运行，兼容性较差，数据传递滞后。大数据技术在医保基金监管中还面临着技术与需求不匹配的现实问题。尽管许多地区已经建立了初步的电子数据收集与存储系统，但这些系统实时监测、动态分析和智能预警等功能没有得到充分开发和使用。
医院、医生等利益关联方的行为也在很大程度上影响医保基金的安全。从医院的角度看，公立医院同时具有公益性和市场性，其承担着提供基本医疗服务的社会责任，同时也面临着生存和发展的压力。从医生角度看，医生的行为既受到其专业操守的约束，又受到机构内部激励机制的影响。个别医疗机构在内部监督中缺乏对医保基金使用行为的规范要求，医生的不当行为难以及时得到纠正。此外，也有个别医院因不了解相关法律法规和政策而在无意间产生了违规行为。
深化体制改革同样带来新挑战。比如在按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值付费（DIP）支付下，个别医疗机构推诿重症患者、过度节约、高编高套、低标入院、分解住院、虚假住院等行为有所增加。
●完善
建立立体的长效机制
站在新的历史起点上，未来的医保基金监管需深入推进法治建设、技术创新、多方协同、信用机制建设、社会监督以及监管队伍建设。
加强法治建设，推进依法监管。《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布和实施标志着我国医保基金监管工作向依法监管迈出了里程碑式的第一步。未来，需要更高层次法律的强力支持，同时进一步完善执法监督机制，确保法律法规在全国范围内真正得到贯彻落实。
加强智慧监管，完善监管系统。未来，智能化监控系统将依托全国统一的医保信息平台，整合各地的医保数据资源，形成实时监控的能力。依托大数据分析、人工智能算法，可在基金支付和医疗行为监控中实现自动化处理，及时发现和预警违规行为。国家应继续推动医保大数据和智能监控知识库建设，加快基金监管子系统开发，进一步推广和应用在地方试点中积累的成功经验，推动新技术成果转化。这不仅需要在资金、人力和技术等方面的大量投入，也需要形成良好的行业生态，吸引更多科技企业参与智慧医保的创新技术研发与应用。
加强队伍建设，提升监管能力。医保基金监管执法机构建设需进一步强化，并建立与之匹配的执法队伍管理和考核机制。各级医保部门需要在统一的执法标准和程序下，确保执法工作的规范化与透明化。对执法人员需要开展全面的培训并建立长效培训机制。队伍建设的重点需向新技术应用方面倾斜，使监管人员具备充分利用各类工具技术的能力。
强化协同监管，筑牢安全防线。医保基金监管需各部门密切配合，打破部门壁垒。跨部门的联合执法机制应进一步完善，特别是在打击骗保行为方面，医保、卫生健康、市场监管、公安等部门需更加紧密地协作，通过共享信息和联合行动，确保对各类违法行为及时和有效查处。随着异地就医结算政策的推广，需加强顶层设计，建立和完善更高水平的区域性协作平台，进一步推动统一结算标准和畅通数据共享机制，通过制度进一步明确各部门、各地区的责任分工，构建全国范围内的协同监管网络。
完善信用体系，建设长效机制。医保基金监管还应引入市场机制和社会监督，让信用管理和社会监督在医保基金监管中发挥越来越重要的作用。医保信用评价结果的应用场景也需要进一步丰富，将信用评价与医疗机构的市场准入资格、评优评先、资金分配等严格挂钩，并建立退出机制，真正将结果落到实地，切实增强信用管理的实效性。