□ 本报记者 赵星月
有调查显示，我国90%以上老年人倾向于社区居家养老。因此，从“老有所养”向“老有善养”转变，需要聚焦“就近就便”，打通医养结合服务“最后一公里”。近日，记者走进部分全国医养结合示范县（市、区），探访各地推动医养结合服务贴近老年人的探索实践。
“人找服务”变为“服务找人”
失能、半失能老年人是医养结合服务刚需群体。帮助他们达成原居安老的心愿，首先要确保他们充分了解社区能够提供的相关支持。
“这部分老年人以高龄居多，子女也步入中老年阶段，对外界信息的获取渠道有限。因此，不能等待他们主动提出服务申请，而要从‘人找服务’转变为‘服务找人’。”浙江省温州市瓯海区卫生健康局老龄健康科科长黄慧洁说，区卫生健康局与多家市属、区属医院沟通，了解住院老年人失能情况，从而划定潜在服务对象；待老年人出院后，再由家庭医生进行入户评估，确定最终服务对象。
为进一步扩大“服务找人”的覆盖范围，黑龙江省哈尔滨市道里区基于居民电子健康档案，对辖区老年人实施分类管理。道里区卫生健康局局长于伟政介绍，道里区根据年龄、患病情况，对老年人档案作出不同颜色的标记，比如将高龄且存在失能风险的老年人标记为红色，由家庭医生重点关注，主动提供健康体检、慢性病随访、入户诊疗等服务。
因辖区老年人住址变更、户口迁移等原因，家庭医生常面临“有名单，无地址”的情况。为此，广东省深圳市罗湖区建立部门协商合作机制。“区卫生健康局与区民政局定期交换辖区老年人基础数据，确保有医疗或养老服务需求的老年人被及时对接。”罗湖区卫生健康局基层健康科负责人涂亮亮说，区民政局定期将辖区高龄老年人的相关信息推送至区卫生健康局，区卫生健康局则就近安排社区健康服务中心（社区卫生服务中心）的家庭医生提供上门健康服务；区卫生健康局也会定期将辖区出院老年人的相关信息推送至区民政局，由区民政局为这些老年人提供机构养老或居家养老服务。其间，区政务服务和数据管理局将不同部门面向老年人的优待政策进行整合，通过政务短信的方式，“点对点”发送至辖区老年人或其家属的手机上，以提升相关服务的针对性和有效性。
“医养相邻”也“医养相融”
在老年人的生活半径里，医疗机构与养老机构毗邻而建，是一种相对成熟的医养结合模式。然而，部分“医养相邻”仅发挥了地理位置相邻的优势，医疗机构与养老机构之间仍相对独立，无法实现信息互联互通。
在涂亮亮看来，“医”“养”真正相融，需要物理上毗邻建设、功能上有效衔接、服务上整合升级。为此，罗湖区发展城市社区嵌入式服务综合体，统筹社区各类为老服务资源，在南湖街道渔邨社区、翠竹街道水贝社区、东湖街道金岭社区等推进社区健康服务中心和长者服务中心一体化建设。社区健康服务中心提供健康体检、疫苗接种、慢性病管理、中医理疗等医疗服务，一墙之隔的长者服务中心提供长者助餐、日间照料、舞蹈训练、球类运动、书画茶艺等养老服务。
“两者在功能上实现有效衔接”，涂亮亮说，“老年人若在健康体检中发现新的疾病问题，长者服务中心将同步获知，并有针对性地对其营养膳食搭配、文体娱乐活动进行调整。比如，针对血糖控制不理想的糖尿病患者，在餐食安排中体现低糖理念；针对术后不适合剧烈活动的老人，将球类运动改换为棋牌游戏等。”
与此同时，社区健康服务中心也会根据长者服务中心所掌握的信息采取措施。比如，老年人接受日间照料时，长者服务中心会有意识地去了解他们的家庭照护情况，若发现长期缺乏子女陪伴，就会与社区健康服务中心进行对接，为老年人提供心理咨询服务。
“考虑到有些社区不具备医疗机构与养老机构毗邻建设的条件，罗湖区为所有街道配备健康专车。老年人提出需求后，健康专车就会开到其家门口，将他们免费送至附近的社区健康服务中心或长者服务中心接受服务。”涂亮亮说。
在道里区，医疗机构共同服务养老机构的探索，也在聚力做实并不断优化“医养相邻”模式。于伟政介绍，基层医疗卫生机构为辖区养老机构提供健康教育、基本医疗、用药指导等服务，发挥家庭医生最了解老年人患病情况的优势；二级医疗机构按照辖区分布为基层医疗卫生机构提供技术支持，确保常见病、多发病得到有效诊治；基层医疗卫生机构签约医联体单位中的上级医疗机构，开通双向转诊、急诊急救绿色通道，实现对从养老机构上转的急危重症老年人优先接诊、优先检查、优先收住院，避免因流程繁复而延误救治。
“规定动作”接续“自选动作”
2023年11月，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局印发《居家和社区医养结合服务指南（试行）》，对医疗卫生机构在居家和社区环境中提供的医养结合服务内容和服务要求作出规范。在完成“规定动作”的同时，全国医养结合示范县（市、区）也在不断创新“自选动作”。
瓯海区构建“线上﹢线下”养老服务闭环，在居民端改造升级有线电视机顶盒，老年人使用遥控器就能连线接受健康咨询、慢性病管理等服务；在医院端搭建“互联网﹢签约服务”综合信息化平台，与医院诊疗系统融合，实现实时调取历史诊疗数据、回拨诊疗、公共卫生随访等功能；在院外端将13家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）巡回医疗车与综合信息化平台绑定，医务人员可按需向平台定位车辆申请派单，将线上就医申请与线下入户诊疗精准对接。
罗湖区曾进行过测算：辖区内每跌倒一名老年人，所耗费的医疗支出将超过30万元。为此，依托当地“总额管理，结余留用”的医保支付制度，罗湖区推出老年人防跌倒项目，免费为辖区65岁及以上老年人上门安装防跌倒扶手，配备防跌倒用具，并对家庭照护人员开展防跌倒健康教育。
道里区卫生健康局与黑龙江护理高等专科学校合作，在通江社区卫生服务中心建立医养结合培训基地。一方面，引导学生参与辖区老年人的健康体检、功能评估，鼓励他们将在学校掌握的知识和技能，应用于为老年人提供健康管理服务当中；另一方面，面向基层医护人员、医养结合机构医疗护理员、家庭照护人员开展照护技能培训，持续提升医养结合服务质量。