本报记者 高艳坤 特约记者 喻文苏
四川省泸州市泸县位于四川盆地南部，县域面积有1525平方公里，户籍人口达105万余人。该县的地理区位较为特殊，从地图上看，泸县就像一轮弯月包裹着泸州市区的北缘。对于很多泸县人而言，不管从距离上还是交通便利度上，去趟市里都比去县城要方便得多，泸县人就医同样如此。在这样的环境下开展紧密型县域医共体建设，难度可想而知。如何才能让医共体牵头医院与基层医疗卫生机构从“面和”走向“心和”，进而让资源、医保资金、患者在医共体的服务体系内流转起来？泸县的改革者们发出了“一个‘共’字几多不易”的感慨。
差距背后
泸县的紧密型县域医共体建设起步于2019年。泸县卫生健康局党委书记、局长刘代全至今仍记得当年的一组数据：那时全国的县域内就诊率约为88%，而泸县同期的县域内就诊率仅为71.46%，比全国平均水平少了近17个百分点。
县域内就诊率反映着区域医疗卫生服务能力和居民就近就医的便利程度。对于这不小的差距，泸县卫生健康系统联合相关部门开展过深入的调研分析。
一些原因是显而易见的。如紧邻市区，市区大医院成为不少县域居民的就医首选；再如，外流人口多，泸县的105万户籍人口中，仅有60多万人常住县域。刘代全告诉记者，许多居民的健康服务需求如今明显提升，无论大病小痛都希望得到高水平的医疗服务，而对于县里的医疗卫生机构则缺少了解和信任。
“按这种趋势下去，县域医疗机构收治的患者和病种会持续减少，整体服务能力也会持续萎缩，最终受到损失的还是辖区居民。”刘代全说。
“眼下最重要的就是通过优化服务，努力提升县域内就诊率。”泸县人民医院党委书记（泸县人民医院医共体党委书记）王彬说，这既是持续增强县域居民就医获得感的必由之路，也是县域医疗卫生服务体系的自救之路。而启动紧密型医共体建设，县乡村三级医疗机构抱团发展，通过提升服务能力、畅通双向转诊、做实医防融合等，使居民在县域内就能得到优质服务，成为当时的不二选择。
当年，泸县综合县域交通条件、居民就医习惯和医疗资源分布等情况，分别由县人民医院、县第二人民医院、县中医医院3个县级医院牵头，沿3条交通主干线布局组建3个医共体，将20家乡镇医疗卫生机构、918个村卫生室和5家专业公共卫生机构悉数纳入其中。该县的医共体建设大幕由此拉开。
心态转变
面对一场系统重塑的改革，泸县内的一些机构和个人看到机遇和希望，发自内心支持医共体建设，有的则看到了危机，产生了自保的心态。“要使这么多原本存在竞争关系的机构真正‘共’起来，需要开动脑筋尝试许多办法，绝不是通过发文件、动嘴皮就能做成的事。”刘代全说。
泸县喻寺中心卫生院（县域医疗卫生次中心）院长王应国坦言，自己当时的顾虑包括：医共体人财物统一管理，卫生院的资源会不会被侵吞？总医院下派专家和管理人员，会不会争夺患者？
县级医院也面临不小的压力，泸县人民医院党委副书记、院长（泸县人民医院医共体党委副书记、总院院长）李焱平举例说：“过去我只需要管理一家医院，组建医共体后，我需要同时管理和协调多家机构，工作量增加了许多；而且，长期向乡镇下派人员，本院的业务也可能因此受到影响。”
“在医共体内启动统一管理时，大家最关心的就是把各家机构的账算好，医共体搞不下去了好分家！”刘代全的一句笑谈，在当时却是不少人的心声。
为了使医共体真正“共”起来，泸县成立由县长任主任，编办、卫生健康、医保、财政等部门为成员的医共体管委会，统筹协调各重要事项；明确各部门、各机构功能定位，确定差异化发展重点和方向，打造责任共同体；为了打造管理共同体，该县卫生健康局将分院领导班子任免、人员招聘、岗位设置、中层干部评聘、职工评先评优等权利赋予医共体；推行岗编适度分离改革，建立编制“周转池”；对成员单位财务单独设账、集中核算和管理；统一用药目录，集中开展规范用药和处方管理等。
“我们还聚焦居民需求和体验，打造服务共同体。”王彬表示，各家医共体总院根据分院需求，下沉人才、技术、管理与服务，提升基层医疗卫生机构技术水平；设立转诊办，制订双向转诊管理方案。同时，“下转上”免挂号就诊，优先接受检查，优先提供专家号源和床位；通过绩效调整，鼓励总院医生将恢复期、稳定期患者转至分院；在医防融合方面，将防治高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腰椎间盘突出、脑卒中5类慢性病作为重点，进一步完善发现、转介、管理、服务工作机制，健全医防融合绩效分配制度，增强慢性病患者的获得感。
上述措施均取得明显成效。刘代全介绍，2023年，泸县各医共体分院向总院转诊患者同比上升12.7%，总院向分院转诊患者同比上升61.19%。在“两病”管理方面，患者血压控制率、血糖控制率分别达到72.85%、61.75%，较改革前分别提升了6.53个百分点和1.35个百分点。
“从设计上看，这些措施都有助于在医共体各成员单位之间建立连接、拉近关系。但是，要想从根本上调动医共体各成员单位开展合作的积极性，保障上述措施落地见效且可持续，核心还是要打造利益共同体，这也是我们研究最多的焦点问题。”刘代全的这一认识已经成为行业共识。
在绩效考核方面，泸县以医共体为整体进行综合目标考核，同时差异化确定书记、院长、成员单位主要负责人的年度工作目标，考核结果与各单位绩效工资挂钩；医共体总院领导班子的绩效与分院运营和发展情况挂钩，60%由总院绩效构成、20%由所有分院平均绩效构成、20%由直接联系分院平均绩效构成。
此外，泸县建立医共体基金池，按财政补助一部分、自己筹措一部分的原则，设立医共体运行基金池和事业发展基金池。由总院统一管理、专户储存、专账核算、专款使用。2023年，共注入医共体基金池836万元，统筹用于医共体工作经费及成员单位医疗业务发展。
亲身经历并见证了泸县紧密型医共体的4年建设发展之路后，王应国对这一改革的态度已由最初的“提防、警惕”转变为“相当支持、相当拥护”。
凝聚合力
“我们感受到了医共体总院对乡村医疗卫生机构的真帮扶，真正形成了一荣俱荣的共同体。”王应国说，在喻寺中心卫生院，最直观的就是可开展的三级手术病种明显增多。2022至2023年，该卫生院住院人次由5000多增长到6000多，上转疑难重症患者数量增长6%，越来越受到患者信任，作为县域医疗次中心的作用逐步强化。
在担任喻寺中心卫生院院长的同时，王应国还担任泸县人民医院医共体党委委员。在医共体的7位党委委员中，有3位是乡镇医疗卫生机构负责人。“这样一来，我们就可以直接参与医共体的各项重大决策，从有利于乡村医疗卫生机构发展的角度提出我们的建议。”王应国说，他提出的“医共体总院结合分院实际需求，派出临床科室副主任到分院担任科室主任，直接负责科室建设，并对其进度和成果进行考核”等建议都已经落地实施。
刘代全介绍，受益于紧密型医共体建设，眼下泸县患者加速外流的趋势得到有效遏制，但还需加倍努力。据悉，2022年泸县县域内就诊率较2021年提升6.51个百分点，2023年较2022年又有所下降
在王彬看来，医共体应当聚焦让居民“少生病、晚生病、控制小病向大病发展”等方面，完善激励机制，进一步加大人员和资源下沉，以家庭医生签约服务为抓手深化医防融合。
当前，我国部分县市改革医保支付方式，通过实施医保资金对医共体“总额付费、结余留用、合理超支分担”的政策，在引导医共体对居民加强健康管理、主动控费，以及提高医疗服务能力、减少患者外流方面取得了明显成效。在这方面，泸县也启动了相关探索。2023年，泸县制定紧密型医共体城乡居民基本医疗保险“一个总额付费”改革试点实施方案，将城乡居民基本医疗保险非点数法支付的医保统筹基金交由医共体包干使用，结余部分作为医疗服务性收入归医共体所有，用于医疗卫生事业发展。
“随着紧密型医共体建设的推进和各项制度的逐步完善，泸县卫生健康系统内，以及医共体各成员单位间的关系已经基本捋顺。”刘代全说，如何加强部门沟通和协同，在制度机制层面，凝聚更多改革合力，是下一步亟待研究的问题。
短评
“一家人、一本账、一盘棋”是医共体建设要达成的目标，如此才能实现医疗卫生资源的最优组合，形成为居民服务的完整链条。推进医共体建设，既需要当地党政部门的高位推动，也需要让每个医共体的成员单位确实获得激励。可对于一个地区而言，无论是整体医疗卫生服务能力的提升，还是居民就医习惯的改变，都需要时间累积，不可能一蹴而就。对于泸县这样紧邻市区的人口净流出县而言，见到明显成效之前的“蓄力期”，可能需要更久。
可喜的是，4年来，泸县通过管理体系重构、医疗资源重组、服务模式重塑等，已使各成员单位从过去的无序竞争走向抱团发展，紧密型医共体建设逐渐从“形式共同体”转向“实质共同体”。在紧密型医共体建设的推进过程中，这是最关键的一步，却是最艰难的一步。迈出之后，医共体内部决策和管理、成员单位有效协同、绩效分配有效激励等配套改革都会较前期更为顺畅。
捋顺内部关系和运行机制后，下一步最要紧的是加强部门沟通和协同，在更大范围内达成助力医共体建设发展的共识，凝聚更多改革合力，巩固现有成果，助推紧密型医共体建设成效加速显现。