根据国家卫生健康委等10个部门印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，2024年6月底前，我国要以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设，并在2027年年底实现紧密型县域医共体基本全覆盖。这些年来，以紧密型县域医共体建设为题，各地涌现出了一批“解题者”。他们在思考、实践、总结、进一步改革的路径上，大步向前，带动了基层医疗卫生机构发展，提升了县域医疗卫生服务能力。
近期，本报记者分头采访了这些“解题者”，顺着他们先行改革的路线，看紧密型县域医共体建设之题如何解答，才能最大程度增进民生福祉。
□本报记者 叶龙杰
紧密型县域医共体重组医疗卫生资源，涉及人财物管理权力的变更。卫生健康、医保、编办等部门如何放权，医共体牵头单位如何用权以充分调动成员单位的积极性，都直接关系着医共体能否达成改革的目标。安徽省滁州市天长市是医共体建设的老典型，在近10年的改革探索中，借由一地的改革突破，为许多地方的跟进做出了示范，也一路解答着管理权“放”与“收”的难题。答好题，为的是充分激发医共体活力，但同时也考验着改革者的魄力，更需要各方面的改革动作能够协同发力。
递出“名片”
从2015年开始探索算起，天长市的医共体建设至今已走过9年。
“天长市一定要继续扛起改革的大旗。”近日，在天长市医共体管理委员会全体成员会议上，与会人员在表态之时，也掀起了热烈的讨论，共同探寻“持续擦亮天长医改品牌”之路。
2015年，天长市启动医共体改革；2016年3月，天长市被确定为国家首批县级公立医院综合改革试点县之一；2016年12月，全国县级公立医院综合改革示范工作现场会在天长市召开……随着声名鹊起，“天长样本”引发了各方关注，医共体建设成了该市向外递出的一张“名片”。
来访者们在天长市看到了许多新鲜事物：医共体各级医疗机构秉承双向选择、优势互补、自愿结合的原则，明确各自功能定位；依托县级医院，建立起区域影像、检验、心电等中心，实现内部信息互通、检查结果互认；镇卫生院与村卫生室还可以通过远程信息平台，由医共体牵头医院专家第一时间提供会诊指导；县级医院医生深入基层，参与家庭医生签约服务，共同服务县域居民，打造“服务共同体”；居民医保基金实行按人头总额预付，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按照6∶3∶1比例进行分配。
在这种模式中，县域内的医疗机构抱团发展、抱团提供服务，“老大哥”自觉帮扶大家庭里的“小兄弟”是内在逻辑，强基层也有能够走通的现实路径。参观学习者为此慕名而来。
2017年1月，天长市组建由党委和政府主要负责同志担任双主任的医共体管理委员会，形成主要领导负总责、亲自抓的工作机制，定期召开推进会，研究解决医共体管理遇到的问题。
时至今日，一些天长市之外的业内人士仍表示，最早对医共体的了解来自当时媒体对天长市的报道，了解到医共体建设需要在医保基金总额付费的基础上实行人财物一体化管理，实现政府部门对医共体的放权。
通过改革，牵头医院对基层医疗卫生机构享有经营权、管理权和分配权，对基层医共体成员的人事、财务、业务等进行统一管理；医保基金审核、补偿、结算工作也交给牵头医院；由医共体管理委员会对医共体进行考核，考核结果与财政拨款、院长年薪等挂钩。
抱团发展
天长市紧邻江苏省，距江苏省扬州市40多公里，距江苏省南京市城区仅70多公里，周边的三甲医院达40多家，极易对天长市产生“虹吸效应”。当地人开玩笑说，在天长市的路面开车，稍不留神就很容易跨省出界。为了留住本地患者，天长市迈出的改革步伐，每一步都很不容易。
在相关部门“如何放权”“放权多少合适”“如何开展监督”的持续磨合中，天长市紧密型县域医共体建设扬帆前进。
天长市政府相关负责人介绍，天长市不断深化医共体建设，以紧密型医共体建设为载体，“上联三甲、下带乡村”，不断推动县域综合医疗服务能力高质量发展。近几年县域就诊率一直维持在90%左右，县域内医保基金使用占比在75%左右，第三方调查群众就医满意度在97%以上。
“我现在恢复得很好。”在天长市汊涧镇中心卫生院，住院患者马乃桃说，自己能下地行走了，盼着尽快出院。20多天前，马乃桃在修葺屋顶时，不慎坠落，导致脾破裂。“他的家距离卫生院有4公里。他被送到卫生院时伤情危急，已出现大出血症状，经综合评估转院治疗存在较大风险。”汊涧镇中心卫生院院长孙友和介绍，汊涧镇中心卫生院外科医生为患者紧急施行了脾脏切除术，解除了其生命危险。这些外科医生通过医共体内的带教培训，现在可以独立为当地群众开展普通的外科手术。
“仅在2023年，卫生院就上派79人次到天长市人民医院接受培训，并有308人次的专家前来坐诊或指导工作。”孙友和认为，医共体运转之下，卫生院有了“靠山”，不仅工作更“稳”、医疗服务能力持续增强，辖区内患者的认可度也在提升。
在天长市秦栏镇中心卫生院，理疗康复科呈现一派繁忙景象。“以前，卫生院发展曾陷入困境，在医共体牵头医院——天长市中医院的帮助下，我们确定以理疗康复为特色的发展路径，带动患者回流。”秦栏镇中心卫生院院长李成白介绍，卫生院在人员培训、专家资源下沉、基础建设、设备购置上得到了天长市中医院的全力帮助，为此发展了业务、稳定了队伍、保障了人员待遇。李成白特意提到，专家来卫生院的工作补助都是由天长市中医院负责，为的就是尽量减轻卫生院的负担。
采访中，天长市人民医院刚成功完成一例经导管主动脉瓣膜置换术。“以前，这类高危患者都会前往大城市就医、做手术，这次则由我们邀请南京市的三甲医院专家前来指导开展手术。”天长市人民医院院长王浩介绍，通过“上联市外三甲医院”、积极引进优质医疗资源下沉的模式，该院为本地患者就医提供了便利，也减轻了其经济负担。
近10年来，医共体在天长市富有生命力地运转着。从牵头医院、卫生院到村卫生室，改革举措渗透进了工作的现实场景中。一方面，基层医疗卫生机构感受到了技术、设备、专家资源等方面的“输血”。另一方面，在各部门赋权之下，牵头医院也承担起了医共体内行政、人事、财务、医疗服务、医保、药品和医疗器械、信息系统、绩效考核等方面的管理工作。
卫生院的院长们感受到了约束，也承认得到了牵头医院的大力帮扶，实现了向好发展。
同题共答
在天长市人民医院财务核算中心，两位工作人员核算着手中的票据。这些票据涉及卫生院人员津贴补贴、水电费缴纳、设备购置等方方面面。王浩表示，现在很多工作时间用在了对医共体成员单位具体事务的处理上。
改革在往前推进，答题的难度逐步加大。天长市的改革者们发现，随着近几年天长市改革的推进，县域内的放权需要兼容内外部改革环境的变化。比如，便利居民跨省异地就医的政策持续出台，给医共体的医保基金使用带来了挑战；医保基金结余留用尽管明确了政策，如何细化分配、激励到个人，有待探索更为有效的路径；人事配备上如何既符合干部任用的相关规定，又让医共体拥有自主的人事管理权。
医共体所提出的改革工作，涉及卫生健康、医保、编办等部门管理权力的调整。当这项课题由一个县域发起，答题者并不局限于县域之内，毕竟县域部门所制定的政策也需要获得上一级部门的认可和允许。
深化医共体改革，吹来紧迫的风。《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》出台后，天长市与卫生健康工作相关的人员进行了仔细阅读，从中看到了天长市走过的路、积累的经验，也感受到了进一步改革的压力。
国家对医共体的具体做法、阶段性目标提出了更明确的要求：合理组建县域医共体，组建数量由地方结合实际确定；完善内部决策机制，负责人员中要有基层医疗卫生机构代表；县域医共体负责人员由县级卫生健康行政部门提名，成员单位负责人和班子成员由县域医共体提名并征求县级卫生健康行政部门意见，根据干部管理权限任免；优化内部管理，优先保障基层医疗卫生机构用人需要。
天长市政府相关负责人表示，这些具体举措既符合改革对管理权“放”的要求，又兼顾相关的部门规定。“收”而不“放”，抑制了医院的自主权利，不利于医改深化；但“一放了之”，听之任之，会产生偏差。职能部门还需要发挥行业治理职责，做到“收”“放”适度，医改才能朝着既定的目标前进。
短评
务实推进紧密型县域医共体建设，核心在于医共体在人财物管理等方面获得足够的赋权，进而能够充分调配资源，通过指挥棒调动成员单位发挥积极性。卫生健康、医保、编办等部门在医共体建设中面临“自我革命”，对改革的支持表现为管理权的“收”“放”适度，也包括注意避免医共体建设同其他改革任务出现不兼容的情况。
在改革路线多条并进的环境中，内外因素叠加，医共体建设的路不会平坦，甚至有时会走弯路。这个时候，尤其需要坚持政府主导，科学构建县域医共体的原则，建立由县级党委领导、政府主导，机构编制、发展改革、人力资源社会保障、财政、农业农村、卫生健康、医保、药监等部门，以及乡镇（街道）和县域医共体成员单位参与的县域医共体建设推进机制，合力呵护、共同促进医共体健康成长。