□本报记者 郭蕾
特约记者 朱凡
上海市拥有丰富的近现代文化遗产，中西方文化在此交融、碰撞，造就了独树一帜的“海派风格”。上海也是国内最早接触西方医学的地区之一，中医、西医也在这片土地上融合、共进，收获了新发展。2021年12月，上海被确定为首批国家中医药综合改革示范区之一。近两年来，上海不断加强中西医协同的制度保障，推动中西医同步发展。
中西医结合的三条路径
近年来，作为国家级中西医结合“旗舰”医院，上海交通大学医学院附属瑞金医院制订并推广实施中西医结合诊疗方案，打造了一批具有相当影响力的中西医结合临床和研究平台。“我们还在不断地探索，明确了中西医结合的三条路径，总结起来就是——中为西用、珠联璧合以及纯粹中医观。”瑞金医院副院长赵维莅介绍。
赵维莅说，“中为西用”就是将中医治疗理念和治疗方案贯穿到所有疾病治疗中；“珠联璧合”就是通过建立中西医会诊、巡诊和联合查房制度，为患者制订更个性化的治疗方案，创造更好的治疗技术；“纯粹中医观”就是从整体上调理和治疗，在患者进行西医治疗后，再进行中医巩固治疗，调整机体内外平衡、增强免疫力等。
“比如，在血液科，对于一些肿瘤发展较缓的患者，采用中医扶正益气的治疗增强患者的免疫功能，能够推迟化疗时间；对于化疗后的患者，以黄芪和黄芩为两味君药的汤剂能够促进患者恢复、提高免疫力，并且提高肠道菌群丰度。”赵维莅表示。
65岁的卢阿姨近几个月突然寝食难安、日渐消瘦，她自行尝试了多种治疗方式，没有太大起色，心情日渐烦闷。但卢阿姨认为过几日就好了，迟迟不去医院检查。
在儿女的坚持下，卢阿姨来到瑞金医院就诊。该院中医科医师陈敬贤敏锐地观察到，卢阿姨面色萎黄、神疲乏力，面露苦楚、眉头紧皱、嘴角下垂，很像“苦瓜脸”。此外，卢阿姨有失眠、多思虑甚至记忆力减退等现象，且其空腹血清胃泌素水平、血清铁等均有异常。通过望闻问切，并结合外院的检查结果，陈敬贤认为，卢阿姨的病情可能并不简单，于是安排她住院完善相关检查。
陈敬贤邀请消化内科专家对卢阿姨进行胃镜会诊，检查后发现，卢阿姨患有自身免疫性胃炎及早期胃癌。明确病因后，消化内科、病房治疗团队、中医科开展联合会诊，进行综合评估后制订了手术治疗方案。术后，陈敬贤联合心理科，为处于抑郁焦虑状态的卢阿姨会诊。
“情绪的变化与五脏六腑密切相关，而胃作为消化吸收食物的重要器官，与情绪起伏更是密不可分。”陈敬贤介绍，“如果情绪过于激动，常常会导致胃气失调，进而影响食欲和消化功能。心主神，为五脏六腑之大主，因此治病首先要治心。”她根据卢阿姨每次诊疗后的病情变化，及时调整用药并辅以中医适宜技术治疗。
经过一段时间中西医结合的“身心同治”后，卢阿姨身体状况逐渐改善。“我的胃口逐渐恢复，安眠药逐渐减量，现在基本可以不依赖安眠药自然入睡了。”卢阿姨说。
中西医同病同效同价
“老傅，你的腿恢复得不错，腿部血供和神经肌肉功能都有所提升，接下来继续吃中药、做针灸推拿巩固。”“好的，谢谢曹医生！”在上海中医药大学附属上海市中西医结合医院脉管病诊疗中心诊室里，患者傅先生拉着该中心主任曹烨民的手道谢。
原来，傅先生有多年糖尿病病史，血糖控制不佳，几个月前出现左足溃烂流脓、坏疽变黑，疼痛难忍。在当地医院就诊后，傅先生被诊断为糖尿病足坏疽、下肢动脉闭塞、双侧股浅动脉重度狭窄、胫前动脉闭塞。
“我去了很多家医院，医生都是建议我进行血管介入手术及截肢治疗。我们一家人都无法接受这个结果，那段时间很着急。”傅先生介绍，后来在朋友的推荐下，他来到上海市中西医结合医院脉管病诊疗中心，打算试试中西医结合疗法。
诊疗中心的曹烨民医生为傅先生制订了中西医结合的分阶段治疗方案，通过中医中药双向调节促进患者侧枝动脉形成，改善患肢血供；用自制的拔脓祛腐特色中药，促进肉芽生长；治疗期间，通过针灸、推拿手法改善神经肌肉功能，促进后期康复。最终，患者保肢成功。“前后经历了3次治疗，脚也保住了，钱也花得很少，我们很开心。”傅先生的妻子姚女士说。
据了解，自2022年9月起，上海开始探索中医优势病种按疗效价值付费改革，以中西医“同病同效同价”为原则，启动首批22个中医优势病种按疗效价值付费工作，并选择市内22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。其中，脱疽（2型糖尿病性足坏疽）质控组由曹烨民担任组长。
按疗效价值付费是在明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等基础上，参照DRG（按疾病诊断相关分组）付费/DIP（按病种分值付费）结算管理，合理确定病种支付标准，并实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值，提高医保基金使用效率。
“简单地说，是指对该优势病种，包括具有手术指征的病种，以中医诊疗为主。只要达到其他治疗同等疗效，即可参照既往付费标准，包括手术付费标准按权重付费。”曹烨民说。
“治疗的最终目的是让患者康复，同时要花费少，有良好的就医体验。”曹烨民表示，“相比行血管介入手术、应用高级抗生素及各种昂贵创面敷料的治疗方法，我们的总体费用支出得到较大节省，实现了‘患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医得发展’的多方共赢。”
在追求疗效价值的同时，同步提高从业人员的诊疗水平，才能更好地发挥中医传统特色技术的优势。作为脱疽质控组组长单位，在上海市中医质控中心的领导下，上海市中西医结合医院成立脱疽质控专家组，牵头制定脱疽中医优势病种临床管理规范，不断修订完善优势病种诊疗方案，加强医疗人才培养和管理，改革医院中医优势病种财务管理及绩效考核机制；定期进行医疗质量评估和改进，通过提高医疗质量和安全水平，提高患者满意度。
据统计，试点工作期间，上海市中西医结合医院优势病种脱疽实施人数增长18.5%，中医药费用上升5.3%，住院均次费用降低13.7%，西药占比下降12.4%。
国医大师与院士携手
上海中医药大学附属曙光医院生殖医学中心副主任、主任医师，严世芸国医大师传承工作室负责人严骅，今年新添了“国医大师—院士”中医药传承创新共同体成员的身份。
“国医大师是指严世芸国医大师传承工作室，院士则是中国科学院院士陈凯先新药研发团队。目前，我们的中医药传承创新共同体核心成员有十几人。”严骅介绍。
自今年起，上海探索将“平面”的大师传承工作模式提升为“立体化”模式，启动海派名医学术经验传承创新提质升级项目的试点工作。在此基础上，上海中医药大学附属曙光医院着力打造严世芸国医大师传承工作室与陈凯先院士新药研发团队的中医药传承创新共同体新模式。
“过去我们讲传承中医药文化，多数是学习老师的中医学术思想和治病方法，或者学习中医经典、抄抄验方。事实证明，这种传承模式已经遇到了瓶颈，急需突破创新。陈院士团队的加入，让中医有了多学科融合发展的机会。”严骅说。
严骅介绍，当前，两个团队主要在3个方面进行合作。一是探索如何把中医药瑰宝传承好、发展好、利用好，构建以名老中医人用经验总结、真实世界数据与研究、经验方临床研究验证为主的学术思想与临床经验的传承体系。
二是综合运用信息化方式，收集国医大师的文著、处方、访谈稿，以及相关验方、文献等数据，建设国医大师学术思想经验传承知识库框架，为国医咨询问答提供数据支持。同时，为中医药人才培养提供技术助力，定制国医大师学术思想经验传承大型中医语言训练模型，创立问答场景。医生提出问题后，知识库会自动匹配知识片段，加强学习。
三是面向临床重大需求，构建多学科参与、现代技术支撑，梯队建设、机制研究、临床验证、上市转化为一体的名医学术经验转化全链条成果产出机制，打造“政产学研用”多方联动的科学研究新范式。“比如，针对心衰病这一疑难病，严世芸总结出了对症的‘强心饮’。我们与陈院士团队合作，开展多中心随机对照研究及相关机制研究，明确该方的药性、作用机制等，后续将进一步优化，转化为院内制剂或新药，惠及更多患者。”严骅说。
“这一模式并不满足于把严世芸大师的成果发扬光大，而是要带出一支队伍，创建一种科学研究新模式。让中医药基于中医本体理论、临床实践进行传承创新，再回归临床、回归理论，这就是严大师常说的‘科学研究成果的逆转化’。”上海市卫生健康委副主任胡鸿毅说。