开栏的话
在居民家中设置一张病床，这不是一件容易的事，涉及医务人员工作负荷、医保是否报销、医疗质量能否保障等方方面面。然而，面对银发人群日趋增多的现实，开展家庭病床工作的社会需求又日益变得强烈，成为中国式现代化进程上一项有待完善的课题。
解难题，为的是民生更有保障。今年以来，多地纷纷加大家庭病床工作的推进力度，保需求、扩床位、提质量、解难题，让许多空巢、独居的老人感受到了关怀和温暖。与此同时，更多的医务人员带着专业技术来到居民家中，在柴米油盐酱醋茶的氛围中完成对生命的呵护。
当前，我国家庭病床现状如何？患者获得了哪些保障？家庭病床服务有质量保障吗？如何才能积聚发展动能？带着这些问题，本报记者近期分赴上海、福建厦门、浙江湖州、广东广州，进入居民家中，寻找问题的答案。
□首席记者 叶龙杰
上海市是国内家庭病床服务的先行者，从1987年发布《上海市家庭病床实施办法》到2010年实施家庭病床地方标准——《家庭病床服务规范》，再到2019年推出《上海市家庭病床服务办法》，“病床设在家、医生走上门”的服务形式在居民中的存在感逐年提升。2022年，该市设家庭病床近8万张，这成为推进这座城市健康老龄化的重要一环。
多年未出门的老人
“咚咚咚……”在上海市静安区和源名城小区，临汾路街道社区卫生服务中心家庭医生卢万琪敲响大门后，89岁的姚奶奶颤巍巍地在屋内挪动脚步。脚步声慢慢由远及近，等了一阵子，门终于哐当一声打开了。
眼前的姚奶奶银发满头，身形略为佝偻，背后是收拾得干净整洁的两室一厅。“护工昨天刚来过，屋子给收拾了。”姚奶奶说话不是很清晰，说完一句话后就望向卢万琪。
多年打交道，卢万琪熟知姚奶奶的家庭情况：一人独居，儿子就住在上一层楼，但儿子也已70岁了，本身也需要人照顾。姚奶奶曾经患过脑梗、胃癌，近段时间因为高血压、糖尿病症状不稳定，申请在家开设家庭病床；因为腿脚不便，她已经多年未出门、下楼，也就是站在卧室的窗口旁，看看外面的世界。
像姚奶奶一样，有一些人因年老体弱、行动不便、缺乏亲友陪伴等原因，常年无法下楼，成为“空中一代”。近年来，针对失能、半失能老人需要生活照料的难题，许多地方已经建立了长期护理保险制度，通过提供护理保障和经济补偿的制度安排关爱相关人群；国家还对“构建城乡老年助餐服务体系”作出具体部署，许多地方开始普及老年食堂，对食堂建设、老年人用餐等给予不同程度的补助。
在饮食起居之外，一旦行动不便的老年人身患疾病，又该如何破解？去年，国家卫生健康委等多部门印发的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》指出了一条路，对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，要结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。
上海市老龄化早于其他地区，关于家庭病床的探索也较早开展。在上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心，家庭病床科质控组组长徐光铮回忆，他从1988年开始就在家庭病床科工作，当时的社区中心叫“地段医院”，科里同事每人管着二三十张病床，居民也习惯家庭病床的设置。每当上门服务时，他就背上装着血压计、听诊器、药品的出诊包，骑上自行车向居民家蹬去，每个月因此还有10元的自行车补贴。
30多年过去了，徐光铮的“坐骑”换成了电动助力车，上海市的人口老龄化程度进一步加深，家庭病床的支撑作用更为凸显。第七次全国人口普查结果显示，上海市常住人口中，60岁及以上人口为581.55万，占总人口的23.4%；其中，65岁及以上人口为404.9万人，占比为16.3%。
逐步扩大的闭环
2022年，上海市出台了《上海市健康老龄化行动方案（2022—2025年）》。这份方案在总结人口老龄化与高龄化以及家庭规模小型化、纯老化等趋势交织共存，慢性病、常见病患病占比高、多病共存等挑战后，也关注到老年人对健康服务、医疗保障等需求持续增加，对整合型健康服务的提供、就医的便捷性也提出较高要求，由此提出到2025年家庭病床总建床数占常住人口比例要≥3‰的目标。
源于工作惯性与现实需求的双重促进，上海市的家庭病床正以更大的力度走进居民的生活中。有数据显示，2022年，该市200多家社区卫生服务中心都已在提供家庭病床服务，设置家庭病床近8万张，每年服务近80万人次。
一张家庭病床，近则离社区卫生服务中心几百米，远则在几公里以外。上门出诊，医务人员要穿越红绿灯、进小区门、通过楼道门禁、爬楼梯或坐电梯，所付出的精力远大于院内查房。
“像姚奶奶这样的情况，并不少见。护工每周来3次，提供生活照料服务。家庭医生则每周二上门查床、心肺听诊和开药。”卢万琪介绍，加上社区开设的老年食堂提供餐饮配送服务，这些工作构成了保障姚奶奶生活的服务闭环。
这个闭环，由于需求的不断增加，服务半径也在持续扩大。从居家养老、社区养老到机构养老，老年人如果变更了生活地点，医疗服务也跟着延伸进来。在上海市静安区和养老年福利院，临汾路街道社区卫生服务中心全科医生程伟刚刚为一位家庭病床患者完成导尿管更换。“家庭病床需要团队服务，负责患者的家庭医生不熟悉更换导尿管的操作，所以我就来代替了。”程伟说。
“这里也是家，吃住有保障，聊天有伙伴。”老年福利院的“居民”莫奶奶已有85岁，儿子在美国，自己一人在上海独居。4年前，莫奶奶因血糖过低而出现昏迷症状。“正好有个亲戚前来串门，打爆电话了都没人接。后来，他爬窗才发现我睡着了却叫不醒。”莫奶奶说，这次惊险的经历促使她下了住到养老院的决心。
“住在养老院的老人基本都身患多种慢性病，很多人符合开设家庭病床的标准。”和养老年福利院护理部主任沈乐介绍，养老机构存在“养有余而医不足”的困境，最怕的事就是老人突发危急重症，之后就得赶紧把老人往医院送，排队、挂号、等床位，整个过程麻烦事不少。而社区卫生服务中心在开展家庭病床工作时，也面临居家老人较为分散的难题。双方一拍即合，共同将家庭病床延伸至养老院，促进医疗保障能力和整体服务效率提升。
临汾路街道户籍人口有近8万人，其中四成多是60岁以上老人。“当前，家庭病床的在管人数是120多人。现有人员撤床之后，新的患者补充进来，预计全年服务人次400多。”在卢万琪看来，这基本已经让社区卫生服务中心的服务能力达到饱和状态。为进一步挖掘家庭病床的潜能，静安区正在试点开展“五床联动”，即按照老年人健康预防、疾病诊治、长期照护、临终关怀的需求，推动家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗病床和安宁疗护病床之间的服务转介、信息互通、资源共享，形成“五床”之间相互可接续的联动模式。
恰当的医疗服务供给
与在医疗机构住院治疗的患者相比，家庭病床的患者具有特殊性。根据《上海市家庭病床服务办法》，家庭病床服务对象应当是诊断明确、病情稳定，适合在居家、居住的养老服务机构为主的条件下进行检查、治疗和护理的患者。而具备开展家庭病床服务资质的医疗机构包括社区卫生服务中心、设有全科医疗科诊疗项目的门诊部、全科诊所。患者经治疗后，病情得到稳定或好转、治愈，或受家庭病床服务条件限制，需转诊至本医疗机构病房或上级医疗机构进一步诊治，则给予撤床。
2017年，一项对上海市16个区的240家社区卫生服务中心的调查显示，排名前6位的家庭病床疾病种类分别是心血管疾病、脑血管病、糖尿病、呼吸系统疾病、肿瘤疾病以及骨折关节炎；患者以60岁以上老年患者为主，其中80岁以上高龄老人占50.34%。这项调查表明，基层社区应围绕家庭病床患者病种较为集中的慢性疾病以及其他有需求的病种，夯实家庭病床服务功能，提高家庭病床服务技术水平。
“开展家庭病床，一方面居民确有需求，另一方面基层医务人员要有保障能力。”在徐光铮看来，同院内病床相比，医务人员无法全时段待在患者身边，同时诊疗环境、条件也相对弱化，医疗安全至为关键。患者提出申请后，需通过建床评估，诊断明确、病情已趋稳定、非危重症患者、处于疾病终末期需姑息治疗或安宁疗护等条件是门槛。
现实中，由于家庭医生对患者情况较为了解，往往由家庭医生根据患者病情需要帮助申请家庭病床。“因此也可以将家庭病床看作是家庭医生签约服务的深化。”徐光铮表示，跟家庭医生提供的服务相比，家庭病床服务内容在上海市有明确的规定，包括上门检查、护理、治疗、换药、拆线、导尿等服务，也涵盖血常规、尿常规、粪常规等常规检查，同时根据患者病情并按照相关规定合理开具西药、中成药、中药饮片。
采访中，多位基层医务人员均表示，对家庭病床患者原则上不开展静脉输液，原因是风险太高。由于上海有完备的医疗服务体系和较为集中的医疗资源分布，家庭病床提供的是介于门诊与住院之间的医疗状态，“拉家常、发现疾病的苗头、提出健康生活的建议”，以实现恰当的医疗服务供给。虽然医患双方对此有“意犹未尽”的感觉，但也随着时代进步持续摸索着前进，让“恰当”这个词包含进更多的人生百味。
在徐家汇街道的一个居民小区，独居的78岁冯奶奶两个月前下楼梯时，不慎滑倒导致脊柱压缩性骨折。医生评估后认为，冯奶奶年纪大、骨质较为疏松，可采取绝对卧床、用药、康复训练的保守治疗手段。“经过评估后，我们心里有了底，就给冯奶奶建了家庭病床，通过团队合作确保治疗到位。”徐家汇街道社区卫生服务中心康复科主任陈嵘表示，在家庭医生常规管床的基础上，他一般两三天来一次，给冯奶奶开展直腿抬高训练、腰背肌锻炼等康复项目。眼见着冯奶奶的状态一天天好起来，陈嵘对这项工作也充满自豪感。