本报记者 高艳坤 特约记者 潘明华
家庭医生签约服务是提升居民健康素质、助推健康中国建设的重要举措，也是推进分级诊疗制度落实、提升群众就医体验的关键一环。近年来，上海市探索推广以家庭为单位的家庭医生“双签约”服务，即家庭医生一方面与居民家庭签约，另一方面与上级医院专家团队签约，通过上下携手、全专联合，显著提升签约服务的质量和签约居民的获得感。
近日，记者探访上海市多家医疗机构和多户签约家庭，深入上海市以家庭为单位的家庭医生“双签约”工作诞生地——普陀区长风街道长风社区卫生服务中心，了解该服务模式的兴起缘由和做实这项工作的经验。
家庭医生宋建玲入户服务
家庭医生宋建玲团队入户为签约家庭建立健康档案
“我们全家就赖上她啦，我们只认她”
家住上海市普陀区长风二村的励老伯已经88岁了，他的老伴蒋阿姨84岁。进入人生暮年，衰老不可避免，疾病不断侵蚀着他们的健康。励老伯曾经供职于新华书店，他热爱阅读与写作，退休多年仍笔耕不辍。记者去励老伯家采访时，他拄着一根四脚拐杖，一点一点极缓慢地挪到书房，在厚厚几摞书册中翻找了很久，最终在一本新华书店内部刊物上找出一篇题为《家有“三宝”》的文章。
这篇文章正是励老伯所写。文中写道：“我家有‘三宝’，让我感受到社会主义大家庭的温暖。‘一宝’是贴心的好邻居，‘二宝’是精心伺候的护理员，‘三宝’是杰出的家庭医生……”蒋阿姨对这篇文章略有微词：“顺序搞错了，家庭医生是‘一宝’。没有家庭医生，咱们也许早就不在了。”
励老伯家共有5口人，儿子、儿媳、孙女与他和老伴一起生活。励老伯身边许多人都有家庭医生，但大多是家庭成员分别与不同医生签约。励老伯家不一样，全家老小拥有共同的家庭医生——长风街道长风社区卫生服务中心全科医生宋建玲。
励老伯患有房颤、心衰和肾病，蒋阿姨患有高血压和严重的腰椎间盘突出、膝关节炎，儿子患有肝病，孙女处于生长发育变化最快的青春期……全家人各有各的健康需求。励老伯以前不把房颤当回事，宋建玲便反复讲解疾病危害，督促他规律服药。蒋阿姨曾出现腹主动脉瘤破裂，宋建玲赶紧联系上级医院开通绿色通道，给予及时治疗。孙女在学校痛经严重，宋建玲通过电话指导其服用红糖姜茶和止痛药以缓解疼痛……励老伯说：“我们一家遇到任何健康问题都找宋大夫，她实实在在是我们全家的健康守护人。”
在上海市，以家庭为单位的家庭医生签约始于长风社区卫生服务中心，宋建玲是该中心首位开展这一实践的家庭医生。宋建玲说，过去中心的医务人员通常是抓住居民前来就诊的时机开展签约，而中心的就诊人群主要是老年人，因此签约服务覆盖的人群年龄范围较窄。同时，这种签约方式很容易造成一个家庭签约多位家庭医生，不便于有效管理。
变化始于2017年。这一年，复旦大学上海医学院与普陀区卫生健康委共建“复旦大学上海医学院长风全科医学临床教学与培训基地”，与此同时，复旦大学附属中山医院全科医学科祝墡珠教授工作室落户长风社区卫生服务中心。此后，在祝墡珠团队指导下，长风社区卫生服务中心探索开展以家庭为单位的签约服务，目的是更好地为居民提供全人群、全生命周期、从预防到康复的全科医疗服务。通过竞聘，宋建玲成为第一名试点家庭医生。
相比过去，宋建玲认为最明显的变化是，现在为签约居民服务更方便、效率更高了。过去与居民个人签约，一次只能为一个人开展健康指导。现在到励老伯家跑一趟，能为几个人解决健康问题。至今，励老伯一家已经与宋建玲签约6年。“我们全家就赖上她啦，我们只认她，决心做她的‘钉子户’！”励老伯笑着说。
“诊室之外，还有很大的天地等待去发现”
由于国内缺少成熟的经验可以参考，2017年3月，宋建玲团队仅选择了10户家庭进行首批试点。这10户家庭都在同一个社区——长风四村第二社区。“这种签约服务模式需要家庭医生经常进入家庭了解情况或开展服务，这些都需要社区居委会的信任和支持，长风四村第二社区居委会干部一直很关心社区居民健康，支持中心各项工作。”宋建玲说。
在家庭的选择上，宋建玲团队没有选择依从性最好的家庭，而是选择不怎么与他们打交道的家庭。过去，这10户家庭的成员都很少去长风社区卫生服务中心就医，更没有人签约过家庭医生。每户家庭至少是三世同堂，且都有糖尿病或高血压等慢性病患病成员。之所以这样选，宋建玲说：“只有把健康管理难度最大的家庭服务好，才能更快更全面地总结经验。”
卢老伯家是宋建玲团队签约的第一户。那一年，卢老伯和老伴朱阿姨60多岁，两人都患有2型糖尿病，朱阿姨还患有高血压，但他们都没有规律服药，也没有参加过长风社区卫生服务中心组织的老年免费健康体检。老两口和女儿、女婿、外孙女同住，外孙女小芳刚4岁。此前，小芳在上海儿童医学中心确诊患有小儿先天性心血管畸形（心脏动脉导管未闭）。医生认为小芳年龄尚小，心脏动脉导管有自行闭合可能，建议先行随访观察。卢老伯的女儿月月超重，时常把“减肥”挂在嘴边，可效果一直不如人意。
卢老伯说，签约之后，宋建玲和团队医务人员多次来到家里，详细了解记录每位家庭成员的基本信息、健康状况、治疗用药情况和饮食运动习惯等，为他们建立了详细的家庭健康档案。
针对卢老伯和朱阿姨的慢性病，以及月月的超重问题，宋建玲增加了指标监测频次。每次长风社区卫生服务中心或社区组织健康宣教活动，她都会积极邀请他们参加。有一阵，宋建玲还给卢老伯开小灶——给居民们上完大课之后，再给卢老伯做一对一指导。然而，在后续的指标监测中，宋建玲发现这些措施收效不太明显，卢老伯的血糖还会偶尔严重超出正常值。
“有没有规律服药？”“平时怎么运动？”“饮食有没有做到少糖、少盐、少油？”……一番交流没找到问题所在，宋建玲决定上门去查找原因。晚饭时间，宋建玲刚到卢老伯家门口就闻到了扑鼻的饭菜香味儿，进去一看，卢老伯烧了满满一桌10个菜，其中七八个是荤菜。
作为一个老上海人，卢老伯做菜少不了放糖，一道汤还是肉汤。“我很喜欢做菜，孩子们工作、上学一天都很辛苦，白天在外吃不到什么，我每天晚上都准备这么一桌。”在卢老伯看来，做这一桌菜，他已经有意识地少盐、少糖和少油了，何况每天只是晚餐吃顿好的，应该没有大碍。
宋建玲当即指出了卢老伯一家饮食存在的问题，耐心地进行纠正。此后，卢老伯做饭真正做到了少盐、少糖、少油，家人也互相理解、互相监督。二老的血糖稳定了，女儿月月的身材越来越苗条了。
一些健康问题的根源在家庭，根本的解决之策也在家庭。在诊室只能知其然，只有进入家庭才能知其所以然。宋建玲说，如果家庭医生不能真正走进家庭、了解家庭，仅在诊室内或电话中做医患交流，类似的问题可能永远不会被发现，也得不到解决。这也提醒家庭医生，在对居民开展健康教育、健康指导时不能只顾“低头拉车”，也需要重视居民对健康知识的消化、吸收情况，必要时进入家庭给予个性化的分析指导。“诊室之外，还有很大的天地等待去发现，很多工作需要完成，这可能是书本中没有的。”宋建玲说。
“卢老伯的饮食问题仅靠他一个人很难改正。”宋建玲分析，改变卢老伯一个人的饮食习惯，受影响的是与其朝夕相处的全家人。通过专业的解释和分析去争取家人的理解、配合与支持，这是家庭医生的功课之一，也是以家庭为单位的签约服务的优势所在。“如果只是和个人签约，与其他家庭成员都不熟悉，如何去做家人的工作呢？”宋建玲说。
“有祝墡珠教授团队作为支撑，我们才有勇气启动这项工作”
6年过去，宋建玲至今已经签约了500多个家庭，其中许多是她的“钉子户”。卢老伯说，他家坚定选择与宋建玲签约的原因有两个：一是她富有责任心，把签约家庭的事当成自己的事办；二是她本事大，许多健康问题都能解决，解决不了时，也一定帮忙找到相应的专家。
对于“本事大”的夸赞，宋建玲的解释是：上海市将经过“5﹢3”规范化培养的全科医师下沉到基层医疗卫生机构工作，为提升家庭医生队伍整体水平奠定了基础。此后，大家不断接受多种形式的培训，内容涉及妇产科、儿科、外科等多个专科，逐渐成长为“升级版”的全科医生。最重要的是，在开展以家庭为单位的签约服务的同时，祝墡珠教授领衔的复旦大学附属中山医院全科医师队伍给了他们强有力的支撑。
从与个人签约发展到与家庭签约，家庭医生服务的对象从以老年人为主扩展到全人群，服务内容从以老年病、慢性病管理为主扩展到全生命周期的健康管理，这意味着家庭医生面临的“题型”更多更难了。“家庭医生最担心的就是没有能力为签约对象解决问题。”宋建玲说，“有祝墡珠教授团队作为支撑，我们才有勇气启动这项工作，也有底气为签约家庭服务好。”
自2016年起，上海市推出“1﹢1﹢ 1”组合签约模式，即居民签约家庭医生后，可以再选择一家区级医院和一家市级医院作为就诊医院。二级、三级医院按照一定比例向基层医疗卫生机构下沉号源，便于转诊。2022年，国家卫生健康委、财政部等6个部门印发的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》提出，城市医疗集团、县域医共体牵头医院应将一定比例的专家号源、预约设备检查、床位等医疗资源交由家庭医生管理支配，方便经家庭医生转诊。但是在实际操作中，由于家庭医生对二级、三级医院分科及专家专长等了解不足，很难做到精准转诊。这影响了居民的获得感，削弱了居民签约家庭医生的积极性。
眼下，“双签约”模式弥补了这一不足。这种服务模式，被祝墡珠定义为以家庭为单位的家庭医生“双签约”。如今，长风社区卫生服务中心签约的专家团队已经从中山医院全科医学科专家队伍，扩展到多家市、区级医院的全科和专科专家队伍。
外孙女小芳的心脏问题，一直是卢老伯一家的心病。从小芳4岁到7岁，宋建玲一直关心着她的病情变化，不时请签约专家——复旦大学附属儿科医院专家吴长根教授协助随访。小芳喜欢跳舞，受心血管畸形影响，她的体力逐渐不能满足训练需求，跳一会儿就大汗淋漓。小芳7岁那年，医生判断其心脏动脉导管已经没有自行闭合的可能。在宋建玲的协调下，小芳到上级医院接受了心脏动脉导管封堵术。康复后，小芳终于可以尽情跳舞了。9岁那年，她在一次舞蹈比赛中获得了上海赛区一等奖。
以家庭为单位的家庭医生“双签约”服务广受好评，长风社区卫生服务中心的就诊率、家庭医生签约服务满意度，以及社区居民的健康素养水平、就医依从性均明显提升。2019年，普陀区卫生健康委制定家庭医生“双签约”工作实施方案，并开展相关培训。普陀区卫生健康委、普陀区社区卫生管理中心联合向全区二级、三级医院以及社区卫生服务中心发出一封公开信，建立“专家—家医”结对名单，倡导医疗卫生机构积极参与以家庭为单位的“双签约”工作。
此后几年，上海市浦东新区、黄浦区、宝山区、金山区等多个区的基层医疗卫生机构，到长风社区卫生服务中心取经，以家庭为单位的家庭医生“双签约”服务模式在更大范围推广开来。
“这是一项能使多方受益的工作”
去年7月，上海市奉贤区西渡社区卫生服务中心启动以家庭为单位的家庭医生“双签约”服务工作。在3家二级、三级医疗机构专家团队的支持下，该中心目前已经签约800多户家庭。
该中心党支部书记顾晓青说，一年多来，家庭医生团队能为居民解决的问题明显增多，居民的满意度也明显提升。例如，居民王女士反复受尿路感染困扰，过去一直被当作简单的炎症治疗，效果不好。签约家庭医生后，专家诊断其为围绝经期（俗称“更年期”）综合征表现，并指导家庭医生对其开展雌激素治疗。经过治疗，王女士的尿路感染问题解决了，过去长期存在的植物神经紊乱症状也得到了明显改善。再如，在外科专家的指导下，一些过去只能为外伤患者简单换药的全科医生，现在能处理较为复杂的伤口了。
在顾晓青看来，这些改变主要得益于专家团队耐心的指导和帮助。在“双签约”实施过程中，社区卫生服务中心与二级、三级医院专家的关系越来越紧密，居民与优质医疗资源的距离缩短，预约、转诊通道进一步畅通，居民对家庭医生的信任度和依从性大大提高。祝墡珠表示，“双签约”开展得好不好，在很大程度上取决于二级、三级医院管理者和专家是否支持这项工作。全行业进一步深化“以患者为中心”“以健康为中心”的服务理念，共同打造合理有序的分级诊疗格局，才能更好地推动“双签约”。
普陀区中心医院耳鼻喉科主任医师沈贞是长风社区卫生服务中心的签约专家，每周三下午，她都会到长风社区卫生服务中心坐诊、带教。记者采访时，一名久治不愈的“鼻炎患者”在家庭医生引导下前来就诊。沈贞仔细听完她的描述后，问她有没有做过颅脑CT。她说没有做过，一直在呼吸科治疗。沈贞又问，患鼻炎前是不是摔倒过或有头外伤。患者吃惊地睁大眼睛说，几年前她学骑电瓶车时，由于操作不熟练，酿成车祸，摔到头部。沈贞推断该患者并不是鼻炎，很可能是头外伤造成的脑脊液鼻漏。长风社区卫生服务中心没有CT，沈贞当即为患者预约了普陀区中心医院的颅脑CT检查。
“鼻炎和脑脊液鼻漏的症状有很多相似之处，很容易被误诊。”沈贞说，二者的共同点是患者鼻腔都会流出液体，可能引发喷嚏、咳嗽甚至肺炎等；不同之处在于，鼻炎患者鼻腔液体较为黏稠，脑脊液鼻漏患者鼻腔的液体则清亮、透明……沈贞耐心地讲解，不时在纸上画图说明。家庭医生和患者在一旁耐心倾听，不时做着记录。
“我很愿意参加家庭医生‘双签约’工作。”沈贞说，自己已经上了年纪，在完成本院安排的工作之余，她希望通过深入社区，把几十年来积累的经验传授给更多医生，从而惠及更多患者。同时，家庭医生和社区卫生服务中心的服务能力提升之后，居民的大部分常见病、慢性病就能在社区解决，这也使二级、三级医院能够集中力量服务大病、重病、疑难杂症患者。“这是一项能使多方受益的工作。”沈贞说。
谈到这项工作的意义，祝墡珠还有另一个角度的分析。她说，作为我国中心城市之一，上海市医疗资源极为丰富，整体医疗技术水平在全国领先。目前，上海市各大医院人满为患，患者多来自其他省份。但是，眼下各地都在通过建设区域医疗中心，开展医联体、医共体建设，组织对口帮扶等方式提升医疗服务能力。以后，跨省、跨地区就医的患者会不断减少。“随着家医签约服务工作的深入开展，大量患者选择在社区首诊。着眼长远，二级、三级医院的管理者和医务人员应当主动增强与社区的沟通协作，共同服务好本地居民和患者。”祝墡珠说。
本版图片由长风社区卫生服务中心提供