今年1月1日起，国家组织集中带量采购的“百元级冠脉支架”开始落地使用。记者采访了部分国家、省、市、县级医院心内科的医生后了解到，与往年同期相比，冠脉支架手术量明显增加，患者的医疗负担出现了预期的下降。与此同时，对于医疗安全、薪酬收入、职业展望等话题，医生有思考也有期盼。

  1月1日零时19分，患者在湖南省郴州市第一人民医院成功植入590元的冠脉支架。刘振摄
  □首席记者 叶龙杰
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  一项惠民的好事
  去年11月，首次国家组织冠脉支架集中带量采购开标，10个中选产品的均价从1.3万元左右下降至700元左右。根据协议，这些支架覆盖医疗机构意向采购量的70%以上，在今年的采购量将达到107万个，于1月1日开始落地到全国2408家医院使用。
  支架价格从上万元高位“跳水”到百元区间，掀起了巨大的浪潮。当浪潮推进到云南省昆明市时，当地居民吴女士发现，这确实是一项惠民的好事。
  今年2月，吴女士的父亲因急性心肌梗死入住昆明市某三甲医院，在心脏冠脉内植入了3个支架，总体医疗费用在2万元左右，家庭负担5000元。“咨询过别人，几年前大概要支出七八万元，减负很明显。”
  在江苏省南京市，患者家属陈某回忆，他的奶奶1月份被查出冠脉重度狭窄。“医生跟奶奶说要放支架，奶奶一开始不同意，因为以前听说一个支架要好几万元。”陈某说，他家经济条件一般，当时自己的心境就是想哭，“后来医生跟奶奶介绍，支架已经没那么贵，价格不到一千元，奶奶才同意接受手术”。
  冠脉支架通过集采实现大幅降价，最获益的是医保和患方，这是预期的效果。“我院的定位是区域心血管病医疗中心，来做手术的多是外地居民。”厦门大学附属心血管病医院的一位医生表示，跨区域手术的患者，无论参加的是城镇职工医保还是城乡居民医保，均面临着报销比例下调的限制。“以前一个支架1万多元，报销50%；现在一个支架700元，也报销50%。两者对比，无论是医保基金支出还是患者支出，在具体支出金额上均出现了大幅下降，这是必然的结果。”
  “支架落地2个多月来，明显感受就是手术量增加了，因为支架便宜，患者接受手术的意愿大幅提升。”北京市某三甲医院的一位主任医师向记者表示，其所在病区等待接受介入手术的患者有100多人，医生的工作负荷提高了。
  广东省高州市人民医院心内科病区的统计数据显示，今年1月、2月，冠脉支架介入手术量同比增加了20%多。江苏省东台市人民医院的心内科医生也表示，支架大幅降价后，医患沟通容易了，手术量也增多了。山西省太原市某三甲医院的医生同样给出患者大幅增多的回答，也提及“冬春交替之际本就是心血管病高发的时候，之后手术量是否会增加不好判断”。
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  出现了人等支架
  湖南省某县级医院一位心内科主任表示，集采政策执行之后，该院出现了支架配送不及时、型号和规格不全的问题，甚至有一段时间没有支架可用。后来在同行交流中得知，不少医院或多或少都存在类似情况。
  “有时临床亟须某个规格的支架，给配送方打电话，回答没有。”这位科主任将集采中标理解为支架企业的“饥饿营销”策略：“先用极低的价格中标，把船开进来霸住码头。等到临床使用时，可能因为产能的限制、各级代理环节利润微薄，配送支架的积极性大不如前。”
  以前，冠脉支架企业众多、产品相互竞争，企业往往采取“饱和式服务”的手段，将各种型号、规格的支架提前放置到医院，由介入医生挑选使用，不会出现人等支架的问题。
  “前一阵子，多位患者等了几天才做手术，原因是配送方每隔一段时间才送一批支架过来，型号、规格也不是很齐全，我们只能有什么用什么。”上述科主任表示，对择期手术患者而言，多等几天可能无性命之虞，但如果在急诊科，一旦亟须的支架找不到，可能就错过抢救时机。
  在价格打到低位的同时，冠脉支架长度这一原本不是很被看重的因素，也成为临床上的关注点。据了解，在“万元时代”，同一企业生产的同一种支架，在长度上会有所区分，以满足临床不同症状患者的需求。由于物耗成本在支架价格中的占比低，基本可以忽略，执行的是同价策略。
  “集采之后带来的是利润压缩，厂家为了压低成本，减少了长支架的供应。”多位心内科医生提到，国产支架长度一般在13毫米到38毫米之间，进口支架的长度有的可以达到48毫米。“以前用一根长支架就能完成的手术，现在得用2根到3根短支架来拼接，手术难度加大，风险提升。”
  除了对企业供货能否及时、产能能否保证的担忧外，湖北省武汉市某三甲医院的一位心内科医生提到，集采支架用起来不是很得心应手，临床中也出现植入不是很适合的支架后，用后扩球囊进行补救的情况。“这种情况原则上是可以，但是心里发虚，万一患者出了事该怎么办？同时，球囊也不便宜，多用几个也意味着患者负担增加。”
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  传统分配模式在改变
  冠脉支架集采让心内科从事介入治疗的医生站到了改革的最前沿，他们无论是否存有看法，都不能置身事外，也呈现了复杂的心态。
  据了解，为了完成集采工作，医院普遍通过下达任务指标，来推动集采支架按比例完成使用量。尽管政策保留了集采外支架使用的口子，一些医院还是硬性规定只能使用集采支架，或者完成集采支架指标后才能使用其他支架。
  “有时候需要用到某个进口支架却没有，面对一些风险大的手术，医生会比较犹豫。”北京市某三甲医院的一位主任医师向记者表示。
  在北京市的另一家三甲医院，某心内科主任医师表示，救治患者是医生的天职，在工作方面很难用个人得失来对医生的心态进行总结，内心的工作动力仍是救治好患者，没有看到为了增加收入而让患者接受其他高价治疗项目的情况。
  事实上，随着医改深化，越来越多的医院已经改变传统的“收减支”分配模式，不再以业务收入作为考核科室和医生的指标。
  “单纯支架降价，对医生薪酬的影响不大。”接受采访的多位心内科医生均表示，工作量考核已成为影响医生薪酬的主要因素，增加检查或者使用药物球囊并不会给医生带来额外的收入。
  过度医疗一度是心内科的难言之隐，个别医生因收受回扣被判刑的报道更让这个群体如履薄冰。一部分心内科医生担心，支架价格大幅下降会让公众有所误读，以为心内科医生从以前高价中瓜分不当的利益。
  “正如每个行业都有害群之马一样，个别人代表不了整个群体。”湖南省某县级医院心内科主任坦言，在高价支架时代，医生确实有某种程度的“获益”，但是否违规，则要辩证地看。
  据介绍，以前厂家和代理商为了推进支架使用，会赞助各种培训班和学术推广活动。
  “没有这些渠道，县级医院的医生参加培训进而提升技术能力的机会是很少的。”该主任举例，其所在医院规定主任医师可一年外出开一次会并获得报销，其他医生则无此保障。
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  医疗服务价格 须加速调整
  《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国每5例死亡病例中就约有2例死于心血管病。冠脉介入治疗是减少急性心肌梗死患者死亡的有效手段，伴随着胸痛中心建设，该技术已在各层级医院铺开，提高了心梗患者的救治效率。
  作为这张救治网络中的个体，心内科医生付出了艰辛的努力。面对手术台上下一秒就可能心脏骤停的患者，他们长年累月笼罩在X线中，穿着沉重的铅衣、铅围脖，挥汗如雨。
  一些公开发表的研究提出，一位工作30年的介入医生，体内累积的电离辐射剂量等同于做2500次～1万次X线胸片，比天天给患者拍片的影像科医生还多。由于头面部长期暴露在X线中，心脏介入医生面临着更多的职业病风险：甲状腺疾病、大脑肿瘤、精子数量减少等相对高发；电离辐射损伤眼睛，发生后囊混浊性白内障的概率是健康人群的3倍。美国心血管造影和介入学会的报告指出，半数心脏介入医生报告有工作相关的骨科疾病。
  心内科医生的手术报酬是多少？对这个问题，各地心内科医生有不同的答案，整体折射出各地医疗服务项目定价并没有统一标准，甚至差距较大。但对于职业风险与所得并不对等的现状，大家却有着广泛共识，也普遍反映，手术量大了，收入却没有明显提升。
  综合多方面的信息，记者了解到，县（市）级医院一台冠脉支架手术的治疗处置费（治疗费、护理费、手术费和麻醉费）在2000元左右，每家医院规定手术团队可分得的比例不尽相同，以较为常见的10%计算，均摊到2名医生、2名护士头上，每人约可得50元。“这个定价标准并没有考虑手术的难易程度，有的手术半个小时完成，有的手术可能需要六七个小时，都是同样的报酬。”广东省高州市人民医院的心内科医生表示。
  “人工费用在计划经济惯性管制下，显得极为低廉。”一位医改领域的专家指出，现实中，医生收入涉及工资政策、权重评分、各项补助等因素，已难以单纯通过医疗服务项目价格计算得出，实际更依赖医保支付方式、医院绩效考核方案的合理性。但医疗服务价格定价过低给医生留下的“观感之差”，显然已经到了必须加速调整的阶段。
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  尚未感受到“结余留用”
  改革到了实践层面，总会回到逻辑的起点——医院和医生认为，不应该为过高的药品和医疗器械价格担负责任，因为价格决定权不在他们手中；但过低的医疗服务价格已经严重偏离了社会发展的路线，给初衷就是治病救人的医生带来了困惑和痛苦。每一次改革，他们都是积极的参与者，但要成为真正的受益者，则需要更多政策保障。
  上述医改专家表示，如果长期缺乏阳光的合理收入，可能造成今后一些临床医疗行为变形。比如，以前医生通过目测决定采用的支架规格、型号，今后手术前做血管内超声检查或者光学相干断层成像检查，这些检查价格不菲，会增加总体医疗费用；以前一天做20台手术，现在一天10台“精雕细琢”，医疗服务效率转低；采用药物球囊代替支架，控费是否会陷入打地鼠的循环中？
  “在当前的医改环境中，尤其是卫生健康部门、医保部门强化各项指标限制，上述‘预测’很难转化为现实，但仍要警惕环境对人的影响和塑造，防止将好人推向灰色地带甚至成为坏人。”上述医改专家说。
  面对这些“预测”，确保支架集采工作顺利进行下去，建立一套针对医院和医生的激励机制，并确保准确从医保部门传导到医院、从医院传导到科室医护人员，维护其积极性，已然成为改革的核心内容。
  去年12月，国家医保局公布的《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》明确了“结余留用”政策。具体而言，就是参照国家组织药品集中采购医保资金结余留用有关规定，各省级医保部门指导统筹地区对冠脉支架集采范围内品种实施医保资金单列预算管理，医保资金节约部分，经考核按不高于国家组织药品集中采购“结余留用”的比例由医疗机构“结余留用”；开展按病种（病组）等方式付费的地区，在确保患者自付部分完全享受集采降价效果的前提下，首年可不下调相应病种（病组）医保支付标准，以后按规则定期调整病种（病组）医保支付标准。
  目前，集采支架已经落地两个多月。接受采访的心内科医生均表示，还没有感受到“结余留用”政策带来的变化。有人推测，可能需要一定时间之后才能兑现。有人担心，此前并没有详细的基数统计，又如何才能计算出结余了多少，会不会最终变成各方扯不清的账本？有人疑问，结余留用的资金到达医院后，是否会被统筹用于医院的其他项目，如何精准“滴灌”实现对心内科医生的合理补偿？
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  “小切口”彰显改革复杂性
  除了关注到自身的压力，受访的心内科医生也关心：支架中标企业今后能否有足够的利润以维持产品研发，从而助力医疗技术的进步？又会否在支架生产过程中偷工减料，给医疗安全埋下隐患？细心的医生也发现，同样的声音也出现在患者群体中，一些经济条件较好的患者执意使用进口支架，造成了手术开展的难题。
  当记者带着以上问题联系国内相关支架生产企业，企业方均以不便表态为由，婉拒了采访。
  细细的支架，牵动着大的利益格局调整。上述医改专家认为，带量采购的执行将压缩渠道利润，促进产业升级和发展。从长期来看，带量采购会提升国产高值耗材市场占比。拥有自主创新能力、业务多元化布局，或是单一产品具有高技术含量和高附加值，在差异化竞争中具有明显优势的企业，有望在行业集中度提升中受益。
  医疗器械技术水平的提高，离不开政策的规范和推动。支架集采公布中标结果后，国家药监局即发出通知，要求各省级药品监管部门加强对冠脉支架产品的质量抽检工作。同时，建立完善的不良事件监测体系，公开投诉举报渠道，及时查处违法违纪行为。
  今年的全国医疗保障工作会也传出消息，国家医保局要求各地重点针对国家组织集采之外、费用排名前500位的药品品种，规范开展集中带量采购，探索非过评化药、生物药集中带量采购，探索构建联盟采购机制，分层、分类、分批开展高值医用耗材集采；结余留用和回款被重点提及。业界普遍预测，骨科耗材将成为下一次国家集采的重点。
  值得注意的是，当前，与心内科医生较为复杂的心境相比，医院管理者相对表现得淡定，与公立医院面临的诸多改革相比，冠脉支架集采这个“小切口”只是进一步彰显了公立医院改革的复杂性。重重探索叠加当中，院长们更关心，支架集采所要求的30天回款期限，对比一般药品3个月、医用耗材6个月的回款期限相对紧迫，会影响医院的现金流转，导致医院支出压力和运转困难加大。
  无论医院还是单个科室，都处于变革的大时代中。时下，寻找高质量发展路径，强化“三医联动”，尤其是医保付费改革，比任何时候显得更加迫切。