□陆军军医大学第二附属医院临床医学研究中心副研究员 周吉银
尽管人体器官移植技术已经日趋成熟，人体器官捐献的质量明显提升，数量大幅增长，但人体器官捐献数量仍不能满足临床需求。近年来，世界范围内掀起了异种器官移植研究的又一轮热潮。
最近几年，我国异种移植也取得了重大进展，陆续开展了几例针对脑死亡者的肝肾异种移植研究，移植器官均来自无菌培育的基因编辑猪。今年5月17日，安徽医科大学第一附属医院还完成了活体人的临床辅助异种肝移植手术，成功将基因编辑供体猪的肝脏移植到了一位71岁患右叶巨大肝癌的男性身上。
在不断取得技术突破的同时，我们也必须看到，我国在相关临床前研究、政策资金支持、法规保障等方面与国际先进水平仍存在相当差距，且依然面临来自伦理学等方面的诸多挑战。
异种移植应遵循哪些法规
2008年，世界卫生组织在我国长沙召开了第一届全球异种移植临床研究规范研讨会，对外发布世界首个异种移植国际标准纲领性文件《长沙宣言》，2018年又对该文件进行了修订。
《长沙宣言》指出，由于异种移植存在排斥反应、生物适配、已知和未知的跨物种感染三大风险，异种移植临床试验和程序需要得到有效监管。在国家政府缺乏有效监管的情况下，不应进行异种移植。监管应该有法律依据，有权禁止不规范的程序，并强制要求遵守监管要求。监管制度应当透明，必须包括科学和伦理评估，并应让公众参与。
按照2022年中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加强科技伦理治理的意见》，我国异种器官移植在实践中须坚持促进创新与防范风险相统一，把伦理要求贯穿于全过程。开展人体器官移植必须严格按照《人体器官捐献和移植条例》的要求，并遵守伦理委员会审查制度。
例如，要通过实验动物福利伦理审查委员会的审查；用于异种器官移植的基因编辑猪应该纳入我国药品或第三类医疗器械进行规范管理，猪饲养时要避免对人类有害的细菌和病毒，猪转运途中应采取无菌隔离和封闭式管理；要制定无指定致病菌猪的标准化生产标准，有非常稳定的证据证明组合基因敲除的有效性；要在消毒隔离的环境中实施临床试验，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病防治标准对试验实施封闭式管理，所有生物垃圾均封闭运输并焚烧。
开展高水平伦理审查
实施异种器官移植的医院要合法合规组建审查异种器官移植临床试验的伦理委员会，伦理委员会委员和秘书需要接受相关知识培训，能充分理解和辨识异种器官移植临床试验可能面临的已知和未知问题。
异种器官移植临床试验的申办者必须提供监管机构要求的所有信息，进行充分的风险获益评估，确定如何将风险最小化，提供令人信服的辩护，包括充分的有关安全性和有效性的临床前研究数据，以确保潜研究参与者和社会不会面临不可接受的风险。必要时，将异种器官移植临床试验纳入清单管理，或通过省级和国家级伦理专家委员会的审查后方可实施。
严格制订临床试验方案
我国尚未明确异种器官移植临床试验开展的先决条件。事实上，异种器官移植的临床试验应该有完整的试验方案。方案经过政府部门授权批准后，才能在具备人体器官移植资质的医院开展临床试验，这也是《长沙宣言》要求的基本原则。异种器官移植临床试验应当经过国家层面组织的科学论证，对移植的风险和获益进行高水平的充分论证，尽可能使风险最小化。
为了避免由于试验设计的变化而导致I期和Ⅱ期临床试验之间可能出现中断，研究人员可以优先采用适应性试验设计，包括根据对从试验中先前研究参与者获得的累积安全性数据的分析，来修改试验的纳入和排除标准的计划。
要对异种器官移植临床试验的全过程进行有效管理，包括长期随访异种器官移植接受人，鉴定和处理可能与移植器官相关的感染事件；应制定筛查、治疗和控制意外传染病的详细应急预案；确保储存相应的手术前和手术后血浆、组织等生物样本，并保存生物样本和病历记录30~50年，记录应包含安全性和维持疗效分析的所有相关信息。
谨慎制定纳入和排除标准
应严格规定不同期临床试验的研究参与者纳排标准。异种器官移植首次临床试验的潜在研究参与者的纳入和排除将基于相应的医学标准，如其他器官功能基本正常和传染病筛查阴性，符合相关手术标准。一般来说，异种器官移植的研究参与者仅限于有危及生命的疾病且无法进行同种异体移植的患者，或患者无法获得足够安全和有效的替代疗法。
异种器官移植的首次人体临床试验应该首先考虑肾脏移植而不是心脏移植，因为如果发生急性排斥反应或全身性感染，要切除移植的肾脏，停止免疫抑制治疗，研究参与者还可以恢复透析来补偿肾功能。年轻患者还可能被排除在最初的临床试验之外，因为猪肾异种移植的存活率尚不清楚，而年轻患者有可能在未接受移植的情况下存活更长时间。病情特别严重的研究参与者可能会影响移植结果，因为不良试验结果可能源于研究参与者脆弱的健康状况，而不是异种器官移植本身。
注重有效规范知情同意
由于异种器官移植技术还不成熟，面临诸多未知因素和不确定性，因此难以做到充分的知情同意。有部分专家认为，异种器官移植有时是通向同种异体移植的“桥梁”。目前尚不了解异种器官移植如何或是否会使异种器官接受人对未来的同种异体移植致敏。由于需要长期接受监测，异种器官接受人的匿名权和隐私权将部分丧失，甚至可能因此遭受歧视。没有可行的治疗替代方案或到疾病晚期而不适合接受常规治疗会使参与者处于脆弱状态，损害他们知情同意的能力。为有效规范知情同意，研究人员应当向研究参与者及其监护人提供全面充分的信息，这些信息足以使他们作出理性的决定。
虽然近期世界范围内多例异种器官移植手术均取得了成功，但患者术后存活时间均不足两个月。因此，除了关注手术成功率和围手术期安全，异种器官移植的发展更要关注患者后续的生活质量。
综上，我国异种器官移植临床试验应当在学习国际经验、充分开展临床前研究的基础上，结合国情，审慎逐步探索开展，充分考虑这项技术可能带来的风险，加强伦理审查和监管。