近日，医疗剧《问心》在央视八套收官。剧中的心内科医生周筱风和心外科医生方筱然、林逸，因专业背景、职业理念、性格与处事方式不同而在工作中产生摩擦碰撞，又在合作中逐渐磨合，最终成为在生命战场并肩作战的默契战友。该剧引发众多舆论关注，很多人认为，它较为真实地反映了当下的医患关系，且剧中关于医疗场景的还原、医疗决策的争议、医学发展趋势的思考也较为客观。这离不开该剧几位医学顾问的专业把关。
本期，我们采访了《问心》的医学总顾问之一、上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科行政副主任黄日太教授，剧中林逸医生的参考原型之一、四川大学华西医院心脏大血管外科副主任医师肖正华，请他们谈谈自己对于剧中一些热点问题的看法。
□记者 谢文博 张昊华
患者获益大于风险是医生决策的根本依据
在《问心》中，28岁的患者张雨熙被送到东立医院，确诊A型主动脉夹层，病情危急，如不及时抢救，随时会面临生命危险。该院心脏中心外科医生林逸救人心切，凭借以往积累的经验，在没有经过CT血管造影术检查的情况下即为张雨熙行开胸手术，术中患者的脑氧迅速下降，尽管最后手术成功，但林逸仍受到医院记过处分。当医生面对患者性命攸关的紧急时刻，是否仍应该严格遵守医疗流程规范？
作为一位年纪轻轻便成功挑战高难度手术的医生，肖正华是剧中林逸医生的参考原型之一，他说：“我们之所以要提倡规范化培训，以各种疾病指南为依据行医，就是因为这样能避免风险，更好地保障患者利益。每一个医生都应该自觉遵守规范，并致力于推广这些规范。”他认为，剧中林逸医生之所以敢这么做，也并非完全是“凭感觉”，他有自己的专业判断，他的底气源于扎实的技术。
黄日太教授认为，医疗流程规范是基于科学基础和前人积累的经验教训归纳总结所得，医疗流程规范对于保障患者得到科学救治、避免风险是非常重要的。然而，任何行业的规范准则都不可能适用于所有情况、所有患者，遇到突发情况，需要医生进行专业判断，灵活处置。
病情变幻莫测，患者情况各不相同，医生常常会面临选择——究竟该不该冒险一搏，为患者争取最佳的治疗效果？
肖正华表示，在患者没有手术禁忌症，且不违反医疗原则的情况下，尽可能地救治患者，向疑难复杂病症发起挑战，应当是每个外科医生的职业追求。“冒险的边界在于，医生要知道自己不能做的是什么。比如，自己在这方面没有经验或者以前没有相应的知识和技术储备。”肖正华说，外科医生永远不能为了手术而手术，为了挑战而挑战，为了争“第一”而去冒险，医生为患者奋力一搏的前提首先要符合医疗原则，其次是这个手术不做，患者可能预后就不好，手术能使患者的获益大于风险。
在黄日太看来，对手术风险和获益进行比较是外科医生作决定的基础，在明确患者获益大于风险时，医生才能去冒险。“医生在处置疑难复杂病例方面积累的经验越多，未来势必会造福更多患者。”
医生当得越久，越能理解患者的心情
剧中，医生林逸因为一个需要紧急救治的患者而推迟了一位已经做好手术准备患者的手术，引发这位患者的不满。黄日太从医多年，也常常遇到因为需要救治病情更紧急的患者而不得不推迟择期手术患者已经排好的手术的情况。
在接受采访的前一天下午，黄日太原本排了一台择期的心脏搭桥手术，但在刚要接这位患者进手术室的时候，急诊通知他收治了一位A型主动脉夹层患者，病情凶险，需要立刻手术。这种疾病每拖延1个小时，患者的死亡率就增加1%，于患者而言，时间就是生命。他主动找到择期手术患者，耐心地讲明推迟手术的原因。患者对他说：“黄主任，你不要觉得抱歉，我理解你。”黄日太说：“要知道，这位患者为了这个手术已经禁食禁水十几个小时，惴惴不安了很长时间。患者此时有任何情绪，都是人之常情。通常情况下，只要医生态度和缓些，注意沟通的方式，绝大多数患者都能够理解，因为他们更能体会患病的痛苦。”
肖正华介绍说，按病情区分轻重缓急救治患者，是基本的医疗原则，病情危急的必须优先救治。如果患者病情严重程度差不多，他会优先安排年纪大的患者的手术。“绝大多数患者都是通情达理的。如果遇到不配合的患者，医生仍要坚持医疗原则。疾病面前人人平等，医生做事要问心无愧。”
剧中GICU（综合性重症监护病房）的护士韩笑在长期超负荷工作后，又遇到患者和家属屡次不遵医嘱，导致她在护理患者时出现态度不好、言语粗暴的情况，遭到患者家属的投诉。医护人员长时间承担高强度工作，确实可能会出现情绪不佳的情况。此时，该如何处理好医患关系？
黄日太认为，医护人员虽然也是普通人，但在患者眼中却有“神”的光环。父亲在他四五岁的时候确诊癌症，手术预后良好，比预期多活了20年。在这20年中，父亲的主刀医生在他的心里一直是“神”一样的存在。古人云：才不近仙者不可为医，德不近佛者不可为医。患者对于医生的期许是非常高的。医护人员设身处地为患者着想，便能避免很多矛盾，维护医患和谐。他说：“当医生的时间越久，态度可能会越来越和蔼，心态会越来越平和，因为越来越能理解患者及家属的心情，理解患者和家属对医生的期许。剧中林逸医生从自负莽撞变得越来越沉稳周全，在实践中逐渐成长为一名成熟的外科医生。”
肖正华说，正常人都有情绪不好的时候，医生也不例外，关键看你如何处理，尽可能减少对工作、对患者的负面影响。比如，可以跟信任的人吐吐槽，疏解一下消极的情绪，也可以做做运动，在汗水中释放压力……“每当我想起患者病愈后对我的感谢时，便觉得一切都是值得的。巨大的职业成就感可以冲淡一切委屈，让我获得力量。”真遇上患者和家属有做得不对的地方，影响治疗效果时，肖正华也会坦诚指出，因为他坚信，医生全心全意为患者着想，患者是能感受到的。
对患者的人文关怀是临床工作的重要组成部分
剧中医生方筱然非常善于安抚患者和家属的情绪，比如，在GICU每个患者的床头挂上全家福照片；借着请患者家属去听照护讲座的机会，让患者了解护士的不容易……这使她成为颇受患者及家属信赖的医生。除了治病，关注患者及家属的心理需求，照顾他们的情绪，也应该是医生工作的一部分吗？
黄日太的答案是肯定的。他说，医学是不确定的科学与可能性的艺术。面对疾病，医生必须理性科学地救治患者；而面对患病的人，医生应该充分地共情，赢得患者及家属的信赖，这样才能让治疗的依从性更高，取得更好的疗效。尽管医学技术飞速发展，也不是所有疾病都能彻底治愈，有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰，是好医生的真实写照。医生对患者的人文关怀，有时甚至比治疗手段更重要。
在肖正华看来，人文关怀是医生临床工作中很重要的一部分，但可能不是最重要的一部分。“医生首先要有为患者解除病痛的能力，在此基础上，辅以人文关怀才能取得最佳效果。病痛解决了，很多由此衍生的问题也就迎刃而解。”
首诊医生该对患者承担怎样的责任
《问心》中，心内科医生周筱风已明确告知63岁的老王其疾病危险性以及下一步就诊安排，但老王却趁他不注意离开了医院，后来老王突发急性心梗离世，作为首诊医生的他被医院通报批评。不少观众认为，周筱风有点冤，毕竟医生没有权利限制患者的人身自由，何况当天还有其他情况紧急的患者等待他救治。
肖正华认为，剧中周筱风医生之所以会受到处罚，是因为在他离开去抢救其他患者的时候，没有督促助手联系老王或者其家人，对老王进行再次劝说和确认放弃治疗的决定。首诊负责制要求首诊医师必须对其接诊的患者，特别是对危、急、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等临床诊疗工作负责。如果遇到剧中这种情况，医生要多想些办法，比如，请求他人帮助协调处理，如团队其他成员、门诊护士、医院保安、民警等，设法将患者留住，如果患者坚持己见，也应该把情况及时告知家属，并让患者在相关医疗文书上签字，毕竟“人命大过一切”。
“在现实情况下，患者神志清醒且处于能正确理解自身疾病危险性的状态下，如果明确表示拒绝接受进一步治疗且签署免责声明后自行离开，医生确实也很难办。”黄日太说，“患者有知情权，也有对自身疾病的治疗选择权，有权利选择要不要进行治疗以及在哪家医疗机构治疗。”
医学应当“以患者为中心”，而不是“以技术为中心”
除了关注医患关系，《问心》也把镜头对准了医学发展乃至医疗改革中的一些热点问题。比如医联体、医疗支援、成立心脏中心等。剧中，东立医院副院长崔静克服很多困难，建起了令同行颇为羡慕的心脏中心，将心内、心外科力量整合起来，为患者提供更全面、更高效的医疗服务。而心内科主任白及作为反面典型，似乎始终难以破除传统的“界限”，总想着自己的“小团体”。为什么很多同行都羡慕崔静能建立心脏中心？患者来到医院后，究竟应该由心外科还是心内科救治？这些问题也引发了观众的讨论。
曾经在国外知名心脏中心进修的肖正华认为，心脏中心的成立是非常必要的。进修期间，他发现，心外科很多患者是心内科医生推荐过去的，心内科、心外科互相协作配合已经形成了一种成熟的机制。他说：“医生单打独斗的时代已经过去了，再厉害的医生也需要团队协作，与同事建立融洽的关系，毕竟一个人的力量是有限的，大家一起商讨，多倾听不一样的声音，才能使治疗方案更加完善。大家携手努力让学科的整体实力强起来，自然是不会缺患者的。”他认为，心脏中心的成立更有利于心内科、心外科医生通力合作，推动治疗朝着更规范的方向发展。
黄日太介绍说，心内科和心外科治疗的疾病多数是一样的，只是对这些疾病的治疗方式不同，比如心内科多用药物、介入治疗，心外科可能更多地使用手术治疗。随着医学的发展，心内科医生也可以开展一些手术，心外科医生也开展了很多介入手术，内外科的界限逐渐变得不那么清晰。事实上，内科治疗和外科手术对同一种疾病的治疗来说各有优缺点，对于一些疾病，内科治疗更好，对于另一些疾病，外科治疗更有优势，现在还出现了内外科联合的杂交手术，究竟该选择哪种治疗方式，最终要看哪种治疗方式让患者获益最大。医学应当“以患者为中心”，而不是“以技术为中心”。
在会诊或者MDT的过程中，医生之间出现意见分歧时，该听谁的？
“临床实践应该以临床证据为基础，要说服他人一定要拿出客观依据，比如国际指南、循证研究、国际期刊发表的论文等。”肖正华说，医生在工作中，应当时刻保持客观理性。
看到这部剧让更多人关注医疗行业、了解医护人员，黄日太和肖正华都感到非常欣慰。因为这对于加深医患互相理解和信任、构建和谐的医患关系多有助益。