宁波大学附属第一医院医保物价办副主任 史佳璐
随着居民健康保障需求日趋多元、品质要求持续升级，单一的基本医保已难以适配现实需求。构建多层次医疗保障体系，推动基本医保与商业保险协同发展，成为破解医疗资源供需矛盾、提升医疗服务质效的关键路径。宁波大学附属第一医院作为浙江省区域医疗中心建设单位，成立商保服务中心，在医险协同落地服务方面展开深度探索，为医疗机构参与多层次保障体系建设提供经验。
推进协同
应对破局之需
随着医疗技术快速发展和人口老龄化进程加快，大病、特病、罕见病治疗费用高昂，创新医药技术落地难等问题日益凸显。基本医保“保基本”的定位使其难以全面覆盖这些额外医疗支出。
从医院运营角度看，引入商业保险是推动医院高质量发展的重要选项之一。由于基本医保定位于“保基本”，对一些高值医疗手段的选择难免受到基本医保目录的限制。随着医保支付方式改革的不断深化，在按病组（DRG）付费等机制作用下，医院对诊疗成本的管理更加严格。这也让医生在选择疗效更好但成本更高的创新性诊疗方案时，会有成本方面的压力。而商业保险可以覆盖更多创新药品、特殊诊疗项目及高价值疗法。公立医院积极拓展多层次医疗保障体系，与商业保险开展协同，有利于为患者提供更全面、更多元的医疗服务选择。医院能够在遵循临床指南的前提下，更灵活地运用创新治疗手段，在提升医疗服务质量与患者满意度的同时，促进医院学科发展和技术进步，增强整体竞争力。
对患者而言，医险协同能有效减轻就医经济负担，提升服务体验。以帕金森病患者为例，其接受的脑深部电刺激疗法（DBS）手术费用高昂。在此手术项目进入基本医保保障范围之前，“天一甬宁保”作为普惠型商业保险，为其提供了相应保障，让先进医疗技术真正惠及普通患者。这种“基本医保﹢商业保险”的组合模式，既守住了民生保障底线，又满足了不同群体的高端医疗需求，成为保障居民健康福祉的重要支撑，也为更多商业保险实现医院直付奠定了信息基础。
制定规划
引领系统实践
作为浙东地区体量最大的公立医院，宁波大学附属第一医院拥有一院三区发展格局，学科实力雄厚，具备开展商保服务的良好基础。2025年，医院正式启用商保服务中心，以“品质医疗﹢便捷可及”为核心理念，制定了系统的商保战略规划，开展了一系列富有成效的实践工作。
深化政策研究与平台搭建。医院积极参与国家层面商保研究工作，2024年6月，作为首批参与单位，参与国家卫生健康委医院管理研究所“医疗机构商业健康保险管理体系构建研究”课题，主动探索商业保险院内实施管理模式、患者服务规范和行业监管对策。同时，医院搭建完善的商保服务平台，与商保程序企业合作，实现保单查询、理赔申请、权益解读等业务“一站式”办理，让患者无需额外提交纸质材料，真正做到“免材料、不用跑、零等待”。
优化商保结算模式。针对不同就诊需要及病情复杂程度，推出商业保险“快赔”和“直赔”两种结算模式。“快赔”模式适用于疾病或险种覆盖面广、疾病或诊疗过程复杂的患者，患者可通过手机发起理赔申请，保险公司在0~2个工作日内将理赔金转入指定账户；“直赔”模式针对诊断明确、治疗常见疾病的患者，患者住院期间即可申请商保直赔，出院时实现医保与商保“一站式”结算，保险公司当日结算，将垫付资金拨付至医院。
完善全流程服务体系。医院在商保服务中心设立专门窗口，提供全流程专业化服务。诊前，利用智能导诊平台和商保权益数据，中心为患者推荐科室和医生，提供精准预约服务。住院前，患者自主登记参保信息，或护理人员在入院宣教环节判断其是否为商保患者并进行后台登记，第三方人员接收信息后开始全流程服务。诊中，患者可通过小程序实时查看保险权益，医生提供合理诊疗方案。出院前，服务人员开展住院探视，解读理赔权益并进行体验调查。复诊前，中心通过短信提醒患者，确保服务连续性。医院积极对接多家主流保险公司，涵盖个人险、团体险、意外险等多种险种。医院通过商保服务中心，为参保患者提供政策解读、理赔协助等服务，让惠民政策真正落地。
促进医院专科与运营发展。商保支付覆盖基本医保不予支付的费用，为医院新技术、新项目开展提供资金支持，推动神经外科、心血管内科等重点专科发展。在收入结构上，商保收入成为新增长点，分解了部分医保基金支付压力，缓解了医院运营压力。此外，商保中心的创新服务提升了医院社会美誉度，优化了品牌形象，巩固了其浙东地区医疗中心的地位。
“快赔”“直赔”模式消除了传统商保报销“单据多、流程繁、到账慢”的痛点，患者出院即可完成理赔。便利的举措有效增加了患者数量和黏性，能够吸引商保患者就诊，尤其是有高端医疗需求的群体，能够成为医疗机构进一步发展的新增长点，为特需医疗、国际医疗服务的延展提供基础。
医险协同是时代发展的趋势，既破解了医院运营难题，又满足了居民多元化医疗需求。未来，医院商保服务中心将继续深化实践，优化服务流程，拓展合作领域，为居民提供更优质、更便捷、可及性更高的医疗服务，助力多层次医疗保障体系建设迈上新台阶。