□四川省医学科学院·四川省人民医院总会计师 谭玲
按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费模式的全面落地，从根本上改变了医保基金对医疗服务的补偿机制，并引发了一场深刻的范式革命。构建一个精益高效且韧性安全的现代化运营管理体系，成为公立医院必须完成的战略任务。
高效与安全的辩证统一
精益高效的核心在于以合理的成本、路径，达到预设的医疗效果，从而实现患者和医院在单个病种上的价值最大化，其内涵体现在以下3个方面。
一是临床路径规范化。在保障医疗质量与安全的前提下，对诊疗行为和诊疗流程进行规范，消除不必要的、不产生价值的诊疗环节，规范药品和耗材使用，实现“同病同治同质同价”。
二是成本控制精确化。成本管理从以往的科室成本核算，延伸至病种成本、项目成本核算。在临床路径规范化的基础上，对药品、耗材进行合理性评估，建立合理用药、用耗路径。分析每个DRG/DIP病组（种）的成本构成，并识别医保结算及财务收支平衡关键点，实现精准控费。
三是资源利用极致化。在临床路径持续优化的基础上，通过提高床位周转率、设备使用率、医务人员工作效率，用相同的资源服务更多的患者，均摊固定成本，形成规模效应。
医保支付方式改革在驱动效率提升的同时，也可能诱使医院为控制成本而牺牲质量或削弱应急能力。因此，韧性安全显得尤为重要，其内涵强调了在成本约束下构筑多维度的安全边界。一是医疗质量与患者安全。绝不能因控费而降低诊疗标准、推诿重症患者或损害医疗质量。二是财务运行安全。在力求医保病种结算平衡的同时，需建立科学的病种财务收支结余平衡分析和风险预警机制，确保现金流健康。三是运营连续性与应急韧性。在面临重大公共卫生事件或其他外部冲击时，须具备快速将运营模式从“精益成本模式”切换至“应急保障模式”的能力，保留必要的资源和灵活的流程调整能力。
在DRG/DIP支付方式下，二者分别强调的效率与安全需达成高度统一。精益是韧性的经济基础。只有通过精益管理实现持续收支平衡、略有结余，医院才有财力去储备应急物资、培训多能员工、建设信息系统，从而增强韧性。韧性是精益的可持续保障。韧性所要求的战略冗余和敏捷性，可确保精益体系在动荡环境下的稳定性，防止因突发重大冲击而导致前期所有精益努力付诸东流。最终，两者统一于价值医疗这一目标。
构建现代化运营管理体系
基于精益高效与韧性安全的新内涵，建议公立医院从以下6个方面进行系统性重构。
在战略层面，需要进行从规模战略到价值战略的顶层设计。要明确价值医疗导向，将医院发展战略调整为“做精做优”，明确以提升病种管理水平、优化临床路径、改善患者健康结局为核心战略目标。可建立DRG/DIP管理委员会，由院长或党委书记牵头，整合医务、质控、医保等力量，成立高级别的DRG/DIP管理决策机构，负责全院病种管理的战略规划、策略制定和绩效评估。要实施基于病种结构的预算管理，预算编制与预测的DRG/DIP病种结构、病种费用及成本结构、病种数量等紧密挂钩，实现战略导向的资源前置分配。
在组织层面，需构建以病种为核心的扁平化协同组织。要强化专科运营助理团队，将运营管理深度嵌入临床科室，使其成为连接临床与管理的关键桥梁。要建立跨部门的病种管理团队，针对重点病种组建由临床专家、编码员、医保管理员、成本会计等组成的团队，共同负责该病种的诊疗方案优化、成本控制和质量提升。要优化绩效分配机制，建立基于DRG/DIP和RBRVS（基于资源的相对价值量表）的绩效核算体系，重点考核病种组权重、时间消耗指数等，引导医务人员行为向提质增效、控本降耗转变。
在业务流程层面，需聚焦临床路径优化与成本管控。要开展基于循证的临床路径重构，对照DRG/DIP分组方案，对现有临床路径进行系统性评审和优化，剔除无效或低效的诊疗项目，优先选用性价比高的药品和耗材。要实施诊疗全过程成本管控。患者入院前，加强预住院管理，完善门诊检查，缩短术前等待时间；住院中，加强合理用药、合理用耗监测，推行日间手术模式，践行快速康复（ERAS）理念；出院后，开展规范化的随访管理，指导患者进行居家健康管理，降低非计划再入院率。要强化病案首页质控与编码管理，确保诊断准确、编码规范、分组精准。
在资源配置与成本管控层面，需实现从粗放到精细的转变。要建立病种成本核算体系，将医院成本精准分摊到每个病例，清晰核算出每个病种的实际成本，为成本控制和价格谈判提供数据支撑。要建设智慧化供应链管理，实现药品、耗材库存最小化、配送精准化、使用可追溯化，大幅降低库存资金占用和浪费。要推行基于大数据的资源动态调度，动态调整床位、手术室、医护人员等资源分配，实现资源供给与临床需求的精准匹配。
在信息支撑层面，需打造数据驱动的智慧决策中枢。要构建一体化信息平台，打破医院信息系统、电子病历系统等系统间的壁垒，构建集临床、运营、成本、绩效等数据于一体的医院运营管理数据中心。要开发DRG/DIP智能管理平台，实现事前预测、事中监控、事后分析。要强化数据治理与安全，确保数据的准确性、完整性和安全性，为管理决策提供可靠依据，同时防范数据泄漏风险。
在文化层面，需培育全员成本意识与持续改进文化。要树立“价值创造者”文化，让每一位员工都认识到自己不仅是医疗服务提供者，更是医院价值的创造者。要营造“数据说话”的决策氛围，鼓励管理人员和临床医生基于数据进行病种分析、流程优化和绩效改进，培养量化管理的思维习惯。要建立容错与学习机制，鼓励上报在成本控制或路径优化中遇到的问题，持续迭代优化管理体系。