□河北医科大学第二医院医保办主任 刘焕龙
今年2月，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局发布通知，提出在2025年用心用情做好8件为民服务健康实事。8件为民服务健康实事并非孤立存在，它们相互关联，共同促进提升医疗服务可及度、公平度和效率。对医院医保管理而言，其影响也是多方位、深层次的。医院医保办作为连接医保政策、医疗机构、参保患者的核心枢纽，需为办好8件为民服务健康实事做好支撑。
对医保工作提出新要求
儿科服务与心理、睡眠门诊普及，普惠托育扩容，血透服务下沉，都意味着医疗服务供给结构逐步得到优化。这要求医保支付方式与此适应，医疗机构要加速向更注重服务质量和效率的按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费方式转变，以匹配新医疗服务形态的成本与价值。
检查检验结果互认、取消门诊预交金两件实事旨在优化诊疗流程、减轻患者负担。其中，检查检验结果互认减少了重复检查，但不同级别、不同类型医院间的标准、质量与成本差异，对医保部门病种分值测算、费用结构数据统计、违规疑点数据筛选及控费策略制定提出了全新挑战；取消门诊预交金则影响了医院传统的资金流管理模式，要求医保结算必须更高效、更精准、更及时，确保医院运营资金链安全，同时为患者提供“即走即结”的就医体验。
基层提供血液透析服务、新增普惠性托位，促进因地域、费用门槛而被限制的需求得到满足。但与此同时，医保部门需要综合预判这些举措对医保基金支出的影响，并有前瞻性地调整预算设置、定点管理及报销政策，确保基金安全可持续发展。
推进健康知识进万家和强化心理健康服务，标志着卫生健康服务进一步向防病、促健康转型。医保管理能影响资源配置格局，医保人员不能仅作为报销医疗费用的执行者，更需探索有效激励以支持预防保健、健康管理等服务。这对医保目录调整、报销范围界定、支付方式创新提出了新要求。
这些实事都需要建立强大的信息互联互通能力，对此，医保信息平台需要与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统、影像归档和通信系统，以及区域、省级乃至国家平台无缝对接，实现数据实时共享、业务协同处理。
医院如何做好配套举措
目前，河北医科大学第二医院医保办主动识变、应变、求变，配合医院落实8件实事，重点开展以下工作。
一是聚焦检查检验结果互认、取消门诊预交金，重构结算规则与流程。医院门诊部牵头，检验科、医学影像科、医保办、信息中心等部门配合，梳理互认项目清单，从时效性、机构资质、报告规范性等方面明确互认条件，并制定操作流程及医保报销衔接细则。目前，医院检查检验互认项目共计530项。医院通过改造HIS和医保结算接口，已实现门诊“0预交金”，住院押金根据病种历史医保自付水平智能测算，确保出院时押金与医保报销部分实时抵消，患者只需结清最终自付部分。医保办还统筹推进诊间结算、床边结算、一站式结算，将医保审核、结算窗口前移，压缩结算内部流转时间。
二是适配儿科、心理等专科服务扩容，优化支付与监管策略。医院高度重视儿科专业发展，共开设52个儿科亚专业门诊，同时对患者心理健康高度重视，开设精神心理科、心身医学科。医保办主动向医保部门反映儿科、心理服务成本结构特点（如问诊时间长、非药物干预多），呼吁在支付标准（如诊察费、心理治疗项目定价）上给予合理倾斜。医保办还在医院新增儿科亚专业、执行新的儿科相关物价过程中，提供有关医保政策执行、收费规范落地的培训。
三是强化信息支撑与数据赋能，深化智能监控。医院利用大数据，全方位监控临床诊疗、检查检验、用药、收费等环节，评估实事落地效果和潜在风险，并对取消预交金后的患者结算行为进行分析，对欠费情况进行预警。
四是加强宣传沟通与患者服务。医保办制作内容通俗易懂的宣传材料，重点解读“互认能省什么钱”“取消预交金后怎么缴费”等社会关注话题，在门诊大厅天使工作站设立医保政策咨询、业务办理专岗。医保办还配合医院宣传部门，在“健康知识进万家”活动中，进行医保惠民政策（如慢性病门诊待遇、大病保险、医疗救助）解读。
进一步优化管理方向
在落实实事的过程中，医院医保办深切体会到医保管理面临的挑战与机遇，也引发了一些深层次的思考。
检查检验结果互认、服务下沉等举措旨在提高效率、降低成本。但现行的主要支付方式（DRG/DIP）标准主要基于历史数据测算，可能无法及时、充分地体现医疗服务成本结构变化。比如，互认使一些医院检查检验类收入减少，但其带来的综合医疗服务价值提升却无法通过医保支付体现。对此，呼吁医保部门建立更加灵敏的支付标准动态调整机制，将政策引导带来的效率提升合理转化为医院的收益，形成正向激励。
县域内血透等服务的可及度提高，将会带来服务需求和基金支出的增长。对此，需加强精细化管理，可采取优化支付方式（如对血透服务项目探索按疗程包干付费方式）、强化智能监管等举措；同时也要科学评估真实需求，确保基金预算分配与之匹配，避免因控费而影响服务供给和质量。精准测算、科学预算、有效控费三者缺一不可。
开展心理健康讲座、健康科普等预防性投入的长期效益巨大，但短期内医保基金难以直接“报销”。建议探索创新支付方式，如在按人头付费方式中设置一定的健康管理经费，或对在降低慢性病发病率、提高居民健康素养方面成效显著的机构或区域给予绩效奖励。这需要卫生健康部门与医保部门更深层次的协作与制度设计。
落实实事需要信息互联互通。必须持续投入，打通各级平台，并制定统一的数据标准、接口规范、业务编码。特别在检验检查结果互认方面，应以检查检验操作标准化、报告同质化为基础，卫生健康部门牵头，医保部门积极参与，共同强化质控工作。
未来，医保办将与全院各部门通力合作，与各级医保部门密切沟通，确保各项实事在医院层面落地见效，真正让患者感受到就医负担减轻、流程优化、服务可及，让医保基金在支撑这些惠民政策的过程中实现安全、高效、可持续运行，为构建优质高效的医疗卫生服务体系贡献医保管理力量。