党的二十届三中全会明确提出，加快建设分级诊疗体系。按照国家卫生健康委的部署，下一步，加快分级诊疗体系建设将以基层为重点推进“四个延伸”。即进一步推动优质医疗资源向中西部、东北地区，向省域内人口较多城市延伸；进一步推动城市优质医疗资源向县级医院延伸；进一步推动上级医疗资源向城乡基层延伸；进一步推动一定区域内医疗卫生服务互相延伸。
本期我们聚焦区域内的医疗卫生服务延伸，并通过山东省、上海市、广州市等地的创新举措，看医疗资源延伸如何发挥“润滑剂”作用，持续增强医疗卫生服务连续性，减少人民群众看病就医烦心事。
山东：以“出院计划”推进连续性医疗服务
山东省卫生健康委党组书记、主任省中医药管理局局长 马立新
近年来，山东省卫生健康委聚焦患者连续性照护需求，在全省推广实施“住院患者出院计划”（以下简称“出院计划”）。2023年6月以来，全省共有736家医疗机构为346.32万名再入院率高或出院后对医疗护理依赖度高的患者提供了“出院计划”服务，将医疗护理服务从院内延伸到接续治疗机构、社区和家庭，逐步建立以机构为支撑、社区为平台、居家为基础的连续性医疗服务体系。
全局谋划 系统部署
山东省政府办公厅印发《关于加强护士队伍建设优化护理服务的实施意见》，将“出院计划”作为优化护理服务、改善患者就医感受的重要内容强力推进。山东省卫生健康委在试点基础上将“出院计划”项目覆盖至全省二级以上公立综合医院；制定《山东省住院患者出院计划项目实施方案》《山东省住院患者出院计划项目工作指引》等，明确“出院计划”工作目标、实施原则、实施范围、实施流程等，对患者筛选评估、计划制订、院内计划实施、出院前复评、院外计划实施、随访评估等流程进行细化，实现全流程连续性患者管理。通过山东省护理云培训等方式，实现全省统一规划、统一部署、统一标准、统一口径，有效保障“出院计划”实施的同质化水平。
统筹协调 一体推进
山东省卫生健康委以分级诊疗制度为指引，依托紧密型医联体建设，指导各级各类医疗机构结合功能定位，按需分类提供专业、规范的护理服务，着力构建覆盖患者急性期诊疗、慢性期康复、稳定期照护、终末期关怀的连续性护理服务体系。
一是明确实施方向，做好患者评估。深化“出院计划”内涵，在患者及家属共同参与下，多学科、多机构间协调合作，实现患者全流程、接续性服务管理。医院优先选择再入院率高和出院后对医疗护理服务依赖度高的患者纳入项目服务对象，成立多学科协作团队，做好患者风险筛查和需求评估，确保患者在不同环境中获得完整持续的照护服务，以达到最佳的健康状态和生活质量。
二是强化内部协作，制订“出院计划”。医疗机构根据评估结果，细化院内、院外阶段实施计划。在院内，为患者住院期间照护及出院后所需康复技巧提供指导，指导内容涵盖阳性评估结果所需的照护，以及疾病相关护理问题所需照护技巧训练。在院外，根据患者出院后去向（接续医疗机构、居家、社区、养老机构等）个性化制订院外照护计划，包括但不限于院内阶段未解决问题、主要照护者照护技巧考察与培训、社区照护资源、上门护理资源、转介医疗机构对接信息等。
三是促进资源下沉，定期随访评估。医疗机构以“出院计划”服务为抓手，做实优质护理服务下沉，开展出院患者定期随访、指导、评估。通过建立微信随访专群、电话随访、微信公众号信息留言等形式，定期了解患者病情及接受的照护情况，根据患者的个性化需求给予线上或线下的强化指导与培训。患者出院后3~7天内进行第1次追踪服务，出院后2周或1个月进行第2次追踪服务，之后，根据患者需求及医疗机构服务能力自行调整。经抽样评估，实施“出院计划”的10家监测医院老年脑卒中住院患者再入院率由57.84%降至14.71%。
信息化支撑 突出实效
山东省卫生健康委一方面充分利用紧密型医联体内部信息化平台，畅通患者转诊信息互联互通，提高优质医疗护理资源的公平性和可及性，带动患者下沉，切实打造医疗机构、接续医疗机构、居家照护三位一体的“分级协同全链条服务模式”。另一方面，搭建山东省“互联网﹢护理服务”监管平台，将“出院计划”服务与“互联网﹢护理服务”有机结合，为参与“出院计划”的患者提供在线护理咨询、护理随访、居家护理指导等“互联网﹢护理服务”，降低出院患者非计划再次入院率。
截至2024年年底，全省共558家医疗机构的3.48万名护士可提供“互联网﹢护理服务”。2024年度上门服务群众6.6万人次，提供服务项目6.8万次，年均服务量约增加80%。
点评与思考
便利性是人民群众看病就医最关心最直接最现实的利益问题，也是建设分级诊疗体系的应有之义。山东省卫生健康委以“出院计划”为抓手，聚焦群众看病就医的切身利益和感受，持续增强医疗卫生服务的连续性。
群众需求是导向。前期，山东省卫生健康委联合医保部门多次赴省内外调研，了解到部分患者出院后的护理康复需求无法满足，特别是患有心脑血管疾病、恶性肿瘤等老年群体再入院率较高，且出院后对医疗护理服务依赖度高。实施“出院计划”项目能够有效衔接患者院中及院后的护理康复需求，缓解患者出院后的焦虑情绪，降低其再入院率。
顶层设计是关键。“出院计划”的成功实施需要全链条支持配合。山东省卫生健康委始终将“出院计划”服务作为各地、各医疗机构落实分级诊疗制度、保障护理服务连续性的有效措施进行推广，省级层面统一制定详细的实施方案、工作指引，结合工作实际及时调整更新，实现全行业统筹管理，有效确保“出院计划”的科学性和可操作性。
内部管理是重点。“出院计划”主要依赖医疗机构内部护理团队具体实施，成立病区“出院计划”项目小组，由病区的分管医生、责任护士、护士长、协调者以及其他学科专业人员、医疗机构社工或志愿者、社会工作者共同组成，需要不同部门、不同机构、不同专业间明确职责，分工协作、密切配合，才能确保患者在不同的健康照护场所得到高效、顺畅、协调、延续的照护。
上海：上级医院门诊号源优先向基层开放
2024年，上海市全面实施二、三级医院门诊号源优先向社区卫生服务中心开放举措，推动居民“1﹢1﹢1”组合内签约（即居民选择1家社区家庭医生、1家市级医院和1家区级医院），助力基层卫生服务能力提升，推动分级诊疗制度建设。
全链条保障运行
细化完善政策措施。上海市卫生健康委印发《关于进一步做实家庭医生签约居民优先预约上级医院门诊号源的通知》，部署4方面12项具体措施；制定《关于做好家庭医生签约居民转诊医疗服务工作的通知》，明确上级医院设置签约居民服务窗口，开展二次分诊，提供“优先就诊、优先检查、优先住院”服务工作要求。
落实号源优先预约。在总量上，上级医疗机构保障号源供给，向市级平台开放号源比例不低于50%，并早于社会面5天开放号源，锁定每位出诊医师2个号源至开诊前2天向市级平台投放。在结构上，保障开放专家和专科/专病门诊号源60%以上。
强化信息智慧赋能。上海市完成“市级分级诊疗平台”升级改造。一方面，社区医生转诊时，优先推荐“1﹢1﹢ 1”签约组合内的上级医院，并根据初诊疾病编码，智能匹配相关科室专家，助力精准预约。另一方面，患者可按医院科室、专家姓名、擅长领域等关键词搜索，提高转诊效率。同时，增加签约信息标签，为上级医院提供优先服务夯实基础。
加强培训与宣传。上海市建立市-区-社区三级培训网络，开展市级医院、区级医院、社区卫生服务中心管理者和医务人员全员培训，提高政策知晓度、操作熟练度。结合“世界家庭医生日”主题活动，通过多种媒体渠道广泛宣传。制作政策解读折页、动漫视频，利用广播电视、楼宇电梯广告等，扩大宣传覆盖面，提高市民知晓度。
广泛开展调研督导。上海市卫生健康委一方面赴上海各区实地调研，广泛听取市级医院、区卫生健康委、区属医院、社区卫生服务中心管理者和家庭医生代表意见和建议，对全市2900名签约居民开展问卷调查，征询满意度及建议。另一方面对市、区两级医院签约居民服务专窗、“优先服务”落实情况等开展全面自查、现场督查。
建立常态化运行机制。围绕“居民预约便利性、双向转诊机制、平台操作便捷性和绩效考核指标优化”，上海市卫生健康委按照“号源管理、社区预约、就诊服务、平台建设、考核评价和工作保障”全链条，印发《上海市家庭医生签约居民预约转诊医疗服务工作规范（暂行）》，推动建立门诊号源预约常态化、规范化运行机制。
多方面成效初显
上海市全面实施优先预约号源政策以来，工作推进总体平稳有序，社会反响积极正面。
一是市级平台正式运行。全市246家社区卫生服务中心全部开展号源预约，7200余名家庭医生普遍熟悉预约工作要求，可通过市级分级诊疗平台预约全市173家二、三级医院3.3万名出诊医师的门诊号源。
二是优先预约稳步推进。社区卫生服务中心预约号源中，专家号源占76.9%、普通号源占20.1%、专科/专病号源占2.4%、特需号源占0.6%；预约人群中，65岁及以上老年人占69.2%，高血压、糖尿病患者占71.4%。
三是社会效应初步显现。全市家庭医生累计签约常住居民1120万人，签约率45%。签约重点人群组合内就诊率75.6%，较号源政策实施之前提升2个百分点。2024年，全市社区门诊量达7769.8万人次，较2023年增加628万人次，占常住居民门诊总量的38.3%。对全市2900名签约居民开展的问卷调查结果显示，93%的受访居民对家庭医生预约号源服务表示满意；95%的受访居民对转诊后获得的“优先服务”表示满意。
（上海市卫生健康委 供稿）
点评与思考
上海市优先预约号源政策是引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足居民看病就医需求的具体举措，也是推动分级诊疗的关键之举。下一步，上海市将坚持“迈小步、稳步走、不停步”，持续推进本市优先预约号源工作，做好居民健康“守门人”。
一是与提升社区服务能力紧密结合。社区诊疗能力是精准预约转诊的关键因素，也是社区“接得住，看得好”，实现分级诊疗的基础。2023年，上海市启动社区卫生服务能力提升工作，社区在做强全科诊疗基础上，强化专科诊疗能力，开设了儿科、口腔科、皮肤科等专科专病门诊，更精准地为签约居民预约合适的科室和专家。应结合社区卫生服务提升工作，持续提高社区诊疗、鉴别诊断和分诊服务能力，实现社区医生主导下的初级诊疗和精准转诊。
二是与分级诊疗制度紧密结合。上级医院门诊号源下沉是吸引居民就医下沉的第一步，更要落实转诊签约居民的“优先就诊、优先检查和优先服务”，这是提升签约居民就医感受，推动分级诊疗的关键举措。因此，要以上级医院门诊号源为连接点，推动各级医疗机构回归功能定位，把小病、慢性病、常见病留在基层，同时把一些疑难病、危急重症通过优先预约及时转到上级医院进行治疗，逐步实现“小病在基层，大病进医院，康复回社区”的诊疗格局。
三是与家庭医生签约服务紧密结合。通过上级医院门诊号源下沉，能够让家庭医生有更优质的服务链接和资源，吸引更多居民签约。同时，促进社区家庭医生主动了解患者在上级医院的诊疗记录，主动对接社区住院、家庭病床、慢性病随访等服务，切实提升家庭医生与签约居民的服务黏性，通过家庭医生获得“诊、治、转、管”闭环健康服务，推动做实签约服务。
广州：进阶式解决检查检验结果互认难题
从2013年起，广东省广州市便以问题为导向，针对检查检验结果互认难题，不断探究解决思路，强化部门协同力度，推动互认工作取得扎实成效。
截至2024年年底，全市检查检验结果互认项目达到1436项，基本覆盖了群众日常就医场景，广州地区共有300家医疗卫生机构接入市检查检验结果互认平台，实现全市结果信息调阅提醒、可信互认和监督管理。2024年，全市检查检验结果互认220.44万次，同比增长71.5%，整体呈上升趋势。
平台支撑解决“不能认”问题
广州市通过建设检查检验结果互认信息化平台，对接医疗机构的医院信息管理系统，实现结果预存、推送、提醒、共享和监督。
一是提升互认便捷性。患者就诊时，结果互认平台通过医生工作站自动提示互认项目，可供调阅、评估和互认。
二是提升互认有效性。开具检验检查项目时，系统会再次弹窗提示“重复检验检查”。医生评估确需复查的，须在系统填写理由，卫生健康行政部门将组织专家进行监管。
三是提升群众便利性。平台对接“广州健康通”线上服务，患者用手机即可查询报告、查阅云胶片等，减少群众领取、携带和保存报告的不便。
督导激励解决“不愿认”问题
广州市落实定期督导、通报、约谈、经费支持等措施，激励医疗机构开展互认工作。
市卫生健康委每月小结、季度总结互认工作情况并通报全市。2023年，广州市将各区医疗机构互认工作节省医疗费用的情况纳入综合医改考核，联动区政府形成合力。2022年起，广州市卫生健康委联合市财政局，划拨专项经费，对参与互认的医疗机构予以激励，推动大型三级医院积极开展互认工作。2020年起，广州市协调市医保局，将医疗机构互认工作情况纳入医保分级管理等级评定和医保年度考核，根据互认节省费用，确认医疗机构的医保基金清算调节系数，最高加成5个百分点。
可信保障解决“不敢认”问题
为消除医疗机构对互认工作引发纠纷的顾虑，广州市进行严格管理，确保平台数据安全。
一是确立互认范围，以医保支付“国家项目代码”对应“地方项目代码”的方式，明确互认细分项目并动态调整，目前已纳入1436项；确认广州地区同级医疗机构，二、三级医疗机构，医联体内各级均可互认。
二是确定数据标准，制定医疗机构与互认平台对接的数据规范，接入指引及配套技术文档，要求各检查检验项目通过国家、省、市质控组织的质量评价，数据符合规范标准，才能上传到平台，并标注相应的互认范围与互认标识，确保数据质量。
三是确保数据安全。2021年7月起，广州市创新利用区块链技术实现互认信息上链存证，通过政务区块链，实现互认过程闭环管理、全程留痕可追溯，厘清了不同医院间检查检验结果数据权责关系，解决了互认可信难题。
主动沟通助力“跨地市”互认
2023年，广东省卫生健康委启动全省互认平台建设，广州市卫生健康委主动配合省卫生健康委使用广州市互认平台，推动在未启动市级平台建设的地市统一部署，直接接入省级平台，加快平台推广进度，率先与省内其他20个地市全部实现互认共享，累计调阅互认11万余次。
（广州市卫生健康委 供稿）
点评与思考
广州市锁定提升就医便捷度和减少重复检查两个关键“小切口”，发挥医疗信息化改革优势，破解检查检验结果互认难题,让群众在深化医改进程中切实受益。
主要做法是抓好“一点两链三面”的建设。
“一点”是构筑信息平台一个支撑点，这是实现结果互认的坚实基础。广州市依托“12345”政府服务热线、基层观测点等载体，收集医院、医生和群众诉求、意见，完善互认平台，打破信息孤岛，对纳入互认范围的项目，进行储存、推送、提醒、互认和监管，全流程一站式解决。同时，应用区块链技术，大幅度降低调阅互认过程中数据被变更或篡改的风险。
畅通“两链”即便民惠民和医院发展两条服务链，这是实现结果互认的前进动力。从服务群众角度，广州市明确不同级别医疗机构之间实现跨级互认。从服务医疗机构角度，广州市推动卫生健康、财政、医保等部门出台长效激励补偿机制，引导医疗机构合理检查、合理诊疗。
开拓“三面”即智慧服务、智慧医疗和智慧管理三大应用面，这是实施结果互认的丰硕成果。广州市基于全民健康平台，汇集医疗机构所有检查检验结果，患者不用重复检查，还能获得线上查询报告等便捷服务；结果同步纳入电子健康档案，医生获取授权后，即可查阅患者既往就诊记录和结果。智慧医疗大大提升了服务效率，如广州医科大学附属妇女儿童医疗中心研发的“辅诊熊”AI诊断平台，可诊断多种儿科常见疾病，准确率可达94%；广州医科大学附属中医医院的针灸智能诊疗系统实现部分病种的智能辅助诊断和治疗，助力针灸医教研能力提升。智慧管理提高了精细化管理水平。广州市已建成基于大数据的医院精细化管理和医疗服务监管平台，采集辖区所有医疗卫生机构病案信息、卫生人员信息、医用设备信息及质量安全等数据，为医院运营管理和分析决策、医改监测等提供强大数据支持。