北京协和医院 郑威扬 杨爱明 杨红 朱卫国
开栏的话 日前，全国按病组（DRG）付费医疗机构优秀管理案例评选总决赛结束，来自全国12家医院的DRG管理案例获奖。这些医院开展了哪些DRG创新管理？给医疗行业精细化医保管理带来了哪些启示？今起，本版开展系列报道，分享这些医院的管理经验和智慧。大赛由北京市医疗保障局（国家医保DRG付费技术指导组）主办、北京医疗保险协会协办。
随着生活方式的变化，炎症性肠病（IBD）发病率逐年升高。患者饱受腹痛、血便等症状的折磨，十分痛苦，且病情反复发作、迁延不愈，给患者和社会带来沉重的经济负担。
北京协和医院消化内科拥有我国北方最大的IBD队列，IBD是科室优势病种，相关病组（GT1：炎症性肠病病组）病例占比达47.82%，面临着患者等床难、住院久等挑战。消化内科借助按疾病诊断相关分组（DRG）支付管理思维赋能学科管理，通过细分患者人群、优化队列管理、联动门诊转诊与多学科诊疗（MDT）、共享医联体资源四大举措，优化医疗资源配置，助力学科建设，提升运营管理水平。
梳理问题找出主要矛盾
IBD的发病人群和疾病特点决定了对其的临床诊疗存在以下难点和问题。
患者人群大，临床表现多样 作为全国知名的医学中心，北京协和医院每年需要接诊IBD患者数千人次。患者疾病复杂程度、严重程度各不相同，且患者住院诉求强烈。
病情复杂多变，需长期随访 IBD患者病情复杂，需要保持良好的生活作息习惯。患者病情往往会因天气变化、饮食不当或情绪波动加重，需保持良好的生活作息习惯，并长期密切随诊，随时调整治疗。IBD患者还常伴有营养不良、骨质疏松等慢性并发症及癌变风险，需要多学科协作治疗和严密的随访观察，这对患者依从性提出了很高的要求。
诊疗决策困难，等床可能贻误时机 IBD在临床上需要与多种肠道疾病加以鉴别，诊断十分困难，依赖放射科、超声医学科、病理科等医技科室通力协作。在病程进展中，患者可能出现如消化道出血、中毒性巨结肠、肠穿孔、肠梗阻等急性并发症，治疗时机稍纵即逝，需要临床快速准确决策，以防患者在等床住院时病情加重。
床位资源占用多，学科综合发展待平衡 IBD患者大量占用消化科的床位资源，影响对其他亚专业患者的收治，学科综合全面发展受到限制。
有的放矢难点逐个击破
针对上述问题，医院运用DRG管理工具和理念，推出了一系列有针对性的举措。
依托DRG分组，将患者人群进行细分 医院根据DRG分组理念，将IBD患者细分为两类人群。一类为常规轻症患者，即诊断与治疗方案均明确，但需定期住院接受生物制剂治疗以及门诊长期随访（主要DRG分组为GT15：IBD，不伴严重并发症或合并症）。另一类为疑难重症患者，即诊断不明或治疗困难（需住院评估），合并严重并发症或合并症，病情危重，或急诊分流患者，需住院支持（主要DRG分组为GT11：IBD，伴严重并发症或合并症）。
组建专业团队开展随访，优化队列管理 对于第一类常规轻症IBD患者，消化内科安排专门团队对其进行严密随访，为患者制订随诊计划，预约安排住院时间，预约消化内科门诊，完成治疗前相关评估及定期的内镜或影像评估。治疗效果欠佳的，将其及时转诊至专科医生门诊或MDT会诊。
门诊多科转诊﹢MDT联动，缩短诊断周期 对于第二类疑难重症IBD患者，消化内科充分利用了医院的门诊转诊和MDT制度。患者可能挂的是风湿免疫科或感染内科的号，相关医生诊断出IBD后会第一时间将其转诊到IBD的专病门诊。门诊如评估发现病情复杂，就一边联系病房安排尽快收住院，一边在门诊迅速发起MDT共商诊疗计划，从而全力压缩患者的诊断周期，使得患者得到最优质高效的诊疗。
推动优质医疗资源下沉，做强医联体 为兼顾床位资源的平衡与对不同类型患者的收治，北京协和医院消化内科于2017年与北京市第六医院消化内科结成医联体，开展了一系列共建工作。最初，组织交流授课、骨干人员进修学习；随着工作深入推进，北京协和医院医务处、信息中心、检验科牵头开展一系列检验检查同质化建设与转诊制度配套建设。消化内科自2018年起每周委派专家赴北京市第六医院消化内科进行查房并指导学科建设。
经过前期的准备，自2023年10月开始，北京协和医院消化内科向北京市第六医院轮流派遣病房主治医师，深度参与北京市第六医院消化内科病房管理与学科建设，并在两家医院医务处、信息中心的协调下，完善了两家医院之间的病历共享、门诊转诊、转院等相关机制。北京市第六医院患者被纳入北京协和医院MDT、查房、线上会诊、特殊标本转运北京协和医院等相关流程。
2024年8月，北京协和医院与北京市第六医院成立了北京市第一家医联体肠菌移植中心，积极推动了IBD治疗新技术在北京市第六医院落地，实现了优质医疗资源共享。
全面提升形成成熟模式
采取上述举措后，消化内科既保证了对IBD患者的分层分类精细化、高质量管理，又确保了对危重患者的及时救治和常规患者的长期随诊。患者依从性和随访质量得到了极大改善，患者挂号难、随访难的问题得到了较好缓解，患者满意度大幅提升。IBD患者的平均住院日明显下降，次均盈余增加，病例组合指数（CMI值）稳中有升，科室优势病种队列不断发展壮大。
两家医院的医联体合作通过优质医疗资源下沉，有力提升了北京市第六医院消化内科的IBD诊治水平，实现了诊疗水平的同质化。北京协和医院基于DRG分组优化IBD患者人群管理的策略在北京市第六医院得到成功复制并取得可观成果：北京市第六医院同类病例的平均住院日显著下降，盈余上升，耗材费用明显下降。IBD患者门诊就诊后住院等待时间由10天缩短至不足3天，极大提升了患者体验，也保障了患者安全和医疗质量。DRG支付方式改革促进医疗机构更加重视规范实施临床路径，有助于形成可复制的医联体经验，进一步实现优质医疗资源扩容和区域均衡布局，最终赋能医疗体系重构，形成良性循环。
通过医联体分流，北京协和医院消化内科病房有了更充足的床位去收治难度更大的胰胆疾病和需行内镜治疗的患者，病房的三四级手术患者例数逐年上升，CMI值稳步升高，而每权重平均住院日逐年下降，优化了资源配置，助力了学科高质量发展。
上述消化内科的经验是北京协和医院临床科室落实DRG政策的典型案例之一。近年来，北京协和医院医疗保险管理处牵头，通过政策宣讲、讲座培训、信息改造、优秀案例评选、临床骨干轮转、绩效考核等方式落实DRG政策，打造“协和范式”的DRG管理体系，先后获评国家卫生健康委“2023年度中国现代医院管理典型案例”、国家医保局“2024年度全国医保支付方式改革典型案例”等。