自按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）付费改革实施以来，创新应用（创新药品、医疗器械及诊疗项目）的使用受到一定影响，成为困扰公立医院发展的重要问题。针对公立医院的相关诉求，国家和各地医保部门制定了DRG/DIP付费下的鼓励创新应用使用的系列措施。那么，公立医院如何看待这一问题，又有哪些期待呢——
首都医科大学附属北京天坛医院副院长 王伊龙
北京市是全国最早开展DRG付费改革的城市之一。从按项目付费转变为DGR付费，这一变化深刻影响了公立医院的管理模式和医疗行为，尤其是创新应用的使用行为。
创新应用落地受何影响？
第一，对于使用创新应用的DRG病组，医院难以通过精细化管理手段实现盈亏平衡。原因在于病组的权重和支付标准基本都是基于历史数据测算得出的，但历史数据并未涵盖创新应用。
第二，就北京市而言，实施DRG付费改革后，商业保险仅能支持对患者个人支付部分的补充报销，而无法直接补充至对患者DRG病组的支付部分。这导致医院使用创新应用的预期收入下降，影响了相关的医疗行为。
第三，目前临床上充斥着各种所谓的“创新应用”，但实际上真正的创新应用占比并不高。很大原因在于有关部门对于创新应用的鉴定标准不清晰，进而导致真正的创新应用的公平落地受到影响。
北京市制定哪些支持政策？
针对公立医院反映的相关问题，北京市医保局积极制定了系列措施，支持创新应用的使用和推广。其中，最引人关注的文件就是2022年7月北京市医疗保险事务管理中心发布的《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》。
根据《通知》，凡通过专家论证和数据验证两环节的创新药品、医疗器械及诊疗项目，均可被纳入北京市DRG付费的除外支付范围。除外支付范围内的药品、医疗器械及诊疗项目在未来3年（含获批除外支付年度及之后的两个自然年度）有效，由市医保中心每年年终依据使用情况统一据实结算。
《通知》的主体部分也是最亮眼的内容，即明确了除外支付创新应用的申报原则，给予公立医院明确的方向和预期。
对于创新药品及医疗器械，应同时符合以下条件。第一，应属于3年内经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械，或3年内因增加功能主治或适应证发生重大变化的药品，或3年内新被纳入国家医保药品目录的药品，或3年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械。第二，取得国家医保局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码。第三，符合相关价格政策规定。第四，临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。第五，对DRG病组支付标准有较大影响。第六，全市累计基本医疗保险参保人员病例达到50例以上，罕见病不受例数限制。
对于创新诊疗项目，应同时满足以下条件。第一，公立定点医疗机构3年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目，具体包含医保部门已转归统一定价的项目，以及按照《关于进一步完善本市新增医疗服务项目价格管理工作的通知（暂行）》要求履行了价格备案程序的项目；非公立定点医疗机构3年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目。第二，取得国家医保局医疗服务项目分类与代码。第三，在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新。第四，临床效果较传统诊疗项目有较大提升。第五，对DRG病组支付标准有较大影响。第六，申报定点医疗机构累计诊疗本市基本医疗保险参保人员病例达到15例以上，罕见病不受病例数限制。第七，非公立定点医疗机构还需提供有关新增医疗服务价格、项目具体开展时间的说明及佐证材料。
可以说，北京市关于创新应用除外支付的相关规定在一定程度上缓解了DRG付费环境中公立医院使用创新应用的资金、考核等压力。但是，相关效果仍有待提升。
今年7月，国家医保局印发《按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，在更新DRG/DIP付费分组方案的同时，重点部署了特例单议等支持创新应用使用的具体措施。期待随着国家和北京市相关政策的落地，能够给公立医院创新应用落地创造更大的空间。
公立医院有哪些诉求？
结合医学发展进程、临床诊疗实际，在DRG付费政策之下，为公立医院科学、合理使用创新应用的行为“松绑”，还需更多政策支持。
首先，要筛选出真创新，剔除假创新，确保真创新可以尽快得到审批和支持。建议由卫生健康、医保、药监等多部门基于评价科学性、创新性、可行性等的工具，联合制定完善对创新应用的鉴定标准，尤其应重点关注突破“卡脖子”技术、推动国产替代进口、符合价值医疗要求的创新应用。
其次，要建立科学的创新应用医保准入审批标准，让医院申请和使用创新应用有方向、有原则。建议医保部门对真正的创新应用给予绿色审批通道，缩短审批备案时间，加快医保准入进程。针对除外支付创新应用项目的审批，由于此类项目正处于起步阶段，并没有积累太大的临床使用量，因此建议在病例数量等申报条件方面放宽限制。
再次，应按照卫生经济学的原理和方法，综合考虑短期效果和长期收益、直接成本和间接成本、社会效益和经济效益等，制定完善创新应用的定价和支付标准。
最后，对于创新应用增加的患者个人负担，建议经评估后由财政或者商业保险进行补充支付，切实缓解患者费用负担。对于创新应用落地带来的医疗收入增加、诊疗禁区突破、医学科技发展，建议给予公立医院和医务人员适当奖励，并突破绩效发放限制，真正让推行技术革新的公立医院和医务人员得到实惠。
（本报记者 宁艳阳 整理）