家庭医生主动走进群众家门，健康档案从“死账本”变成了“活字典”，紧急诉求15分钟内即有回应……如今，在江苏省溧阳市，一场以“提户知健康、提人知病情、提事知处置”为核心的“三提三知”工作法，正推动基层健康服务从“粗放管理”迈向“精细治理”，一幅覆盖全域、精准到人、响应高效的健康新图景，正在这座江南小城徐徐展开。
提户知健康：一户一档，把风险“管”在发病前
“以前只知道村里老人多，但哪家有遗传病史、哪位慢性病患者最近停了药，心里没底。”戴埠镇中心卫生院家庭医生朱爱芳的话，道出了基层健康管理的普遍痛点。
今年，聚焦基层医疗卫生服务“底数不清、管理粗放、响应滞后”等痛点，溧阳市卫生健康局党委推行“三提三知”工作法，将医护骨干与乡村医生混合编组，“精准定量”家医团队职责，落实“一户一档”闭环管理、重点人群精准访视，加强医社联动，健全应急响应机制，有效打通了健康惠民的“最后一米”。现在，朱爱芳和团队成员时不时就会带着《“三提三知”工作入户登记手册》走村串户，每户的家庭结构、慢性病情况清单、签约状态被一一动态记录，成为守护村民健康的“第一道防线”。截至2026年7月底，溧阳市已累计建立电子居民健康档案超70.26万份，电子健康档案完整率达91.50%，年度电子健康档案更新率达79.01%。
提人知病情：一人一策，让慢性病管理有的放矢
摸清底数后，疾病预防就有了靶向。“提人知病情”的核心，就是为重点人群定制个性化服务方案。古县街道大林村62岁的罗阿姨患有2型糖尿病和高血压十余年，但因健康意识淡薄长期疏于管理。街道社区卫生服务中心邱夕萍家庭医生团队在走访中捕捉到这一信息后，多次上门宣教。7月4日，罗阿姨终于主动走进医院MMC（国家标准化代谢性疾病管理中心）门诊。针对其空腹血糖高达10.6毫摩尔/升的情况，团队制定了“一人一策”住院调理方案。一周后，罗阿姨的血糖平稳降至6.5毫摩尔/升左右。出院时，她对邱夕萍家庭医生团队再三表示了感谢：“你们不仅帮我控制住了血糖，更刷新了我对疾病的认知。”
MMC“1+X”是溧阳市卫生健康局从2020年起打造的一个全域慢性病管理模式，通过构建“市—镇—村”一体化、标准化、同质化服务体系，推动慢性病管理多病共防共治。截至今年7月底，全市高血压、糖尿病等慢性病规范化管理率分别提升到89.57%、85.52%。
提事知处置：快速响应，让健康诉求“件件有回音”
基层健康服务不仅要“管得细”，还要“应得快”。“三提三知”工作法对居民健康诉求实行“首接负责制”——紧急诉求15分钟内响应，一般诉求24小时内初步反馈。
天目湖镇的钱阿姨因脑梗后遗症长期卧床，老伴照料十分吃力。家庭医生程筱琪签约后，熟记其用药与应急处置流程，每次上门除了测血压血糖外，还会仔细检查评估患者的褥疮、肺部情况，指导家属为患者翻身拍背、康复按摩。有一次，钱阿姨突发痰多，程筱琪接到电话后马上带着吸痰器上门进行紧急处置，及时稳住了病情。现在，她老伴逢人就夸家庭医生靠谱，“就像家里多了一个随叫随到的亲人”。
为了确保响应不落空，各责任片区之间还建立了互助协作机制，一旦某位医生因故无法及时到位，邻近片区医生立即补位，做到“片医联动、就近支援”。同时，借助医共体建设引入优质医疗资源，全市优化组建277支家庭医生团队，39名市级医院专家主动加入，联合开展健康管理、应急处置和转诊跟踪，进一步提升了群众对家庭医生的信任度。今年1月至7月，溧阳市一般人群、重点人群、特殊人群的家庭医生签约率分别增长了6.08、12.87、11.8个百分点。