为后循环机械取栓提供高级别证据

人体的脑血供包括供应大脑前部的前循环和供应大脑后部的后循环两大系统。后循环供血又称椎基底动脉系统，主要为脑干、小脑、丘脑等重要功能区供血。后循环供血区一旦发生梗死，患者的临床症状往往较前循环梗死患者更危重。基底动脉是后循环供血的主干血管，其发生闭塞后往往引起致命性的后果，单纯药物治疗的死亡率和致残率可高达80%。

对于发病时间在24小时内的前循环大血管闭塞性卒中，已经有充分的循证证据支持血管内取栓治疗的安全性和有效性。而急性基底动脉闭塞取栓治疗的有效性和安全性却始终缺乏高级别的循证证据支持。

首都医科大学宣武医院吉训明教授团队于2015年牵头发起了中国急性基底动脉闭塞血管内治疗临床试验（BAOCHE）研究。该研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、盲法终点评估的随机对照临床研究。研究目的是评价对于发病6~24小时的急性基底动脉闭塞患者，使用血管内机械取栓的有效性及安全性。

随机分组患者预后有显著差异

针对急性基底动脉闭塞的血管内治疗，先于BAOCHE研究发起的两项随机对照试验，分别选择了6小时和8小时的时间窗。为了与这两项试验的时间窗互补，BAOCHE研究选定了发病6~24小时的时间窗，同时将入组患者的基线NIHSS评分定为≥10分（排除了不经取栓治疗预后可能也相对较好的轻型卒中患者）。

既往研究结果提示，后循环供血区特别是脑干存在较大核心梗死范围的卒中患者，接受取栓治疗的疗效欠佳。因此，在研究方案的设计上，如何通过影像学检查准确筛选适宜的患者，对于试验结果至关重要。该研究首选使用CTA原始图像和磁共振DWI成像，对入组患者进行后循环ASPECTS评分和桥脑中脑指数评分，从而更准确地筛选出核心梗死灶小的患者。这样可以克服后颅窝平扫CT成像容易受到颅骨伪影影响、核心梗死区评估不准确的缺陷。

入组患者按照1∶1的比例，应用最小化随机法分组到取栓组和对照组。所有患者入组后根据最新的《中国急性缺血性卒中治疗指南》给予标准药物治疗，随机进入取栓组的患者同时应用可回收支架进行取栓治疗。

在纳入统计分析的217名患者中，取栓组和对照组分别有46%和24%的患者达到主要疗效终点，两组之间具有显著统计学差异。在安全性结局上，关于症状性颅内出血率，取栓组高于对照组（分别为6%和1%）。90天的患者死亡率，取栓组为31%，对照组为42%。取栓组的手术并发症发生率为11%。尽管取栓治疗的患者有一定的症状性脑出血风险和手术并发症风险，但取栓治疗组的患者临床预后仍优于药物组，且90天的死亡率对比没有统计学差异。

研究成果将影响临床决策

BAOCHE研究最终证实了血管内取栓治疗对于急性基底动脉闭塞患者有显著益处，填补了后循环大血管闭塞性卒中血管内治疗缺乏高质量研究证据的空白，为后循环取栓的临床工作及未来指南的制订提供了高级别的循证证据。

BAOCHE研究中取栓组患者应用颅内支架植入或者球囊成型的高比例（60例，55%）提示，中国急性基底动脉闭塞卒中患者施行急诊取栓联合血管成形，可能是更有效的介入治疗策略。

颅内动脉粥样硬化是中国人群缺血性卒中发病的主要病因，在后循环缺血性卒中占比更高。颅内动脉粥样硬化基础上的急性基底动脉闭塞患者起病症状常不典型，容易误诊、延迟确诊，待到明确诊断为急性基底动脉闭塞时常常已经超过了常规的6小时取栓治疗时间窗。BAOCHE在国际上首次将急性基底动脉闭塞的取栓时间窗拓展到发病24小时，为这部分患者提供了取栓治疗机会，并将对未来后循环取栓的临床工作产生深远影响。

作者：首都医科大学宣武医院卒中抢救中心  李传辉