医保改革不断深化助推医院高质量发展

8月20日，第二届医疗保障高质量发展暨全国医院医保管理能力建设交流大会在江苏省南京市召开。大会由健康报社、江苏省人民医院和上海市卫生和健康发展研究中心共同主办，医疗、医保等行业主管部门相关负责人以及诸多医院管理者、专家学者通过线上、线下的方式参会，大家围绕多元复合式医保支付方式改革、医院医保管理能力建设、医院高质量运营管理等话题，剖析难点，提出对策，助力医保改革和公立医院高质量发展。国家卫生健康委体制改革司有关负责人、国家医疗保障局医药服务管理司有关负责人就医改相关政策进行权威解读，福建、江苏、浙江等省份的公立医院管理者分享了医院高质量发展成效和典型经验。

发展方式从规模扩张转向提质增效，是公立医院高质量发展的内在要求。在这一过程中，DRG（按疾病诊断相关分组付费）不仅是支付方式的改变，也是医院管理进程当中一个重要抓手，它促使医院管理向着精细化、规范化、制度化转变。
随着医院管理的不断进步，尤其是在全国公立医院绩效考核4个维度的综合评价指引下，中国的医院发展走出了一条独特的道路，按照这个“指挥棒”走下去，世界上最好的医院一定诞生在我们国家。

《健康报》始终高度关注医保改革发展动态。在2018年国家医疗保障局组建之时，报社筹划并设立了“医保专刊”这一专版，围绕医保改革和医院医保精细化管理等话题进行了深度报道。《健康报》致力于搭建各方交流互动的平台，通过对政策的宣传解读以及对实践中遇到问题的反馈，发挥主流媒体的舆论引导作用，进而推动政策和管理不断完善。

近年来，江苏医疗保障系统积极贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的精神，提升管理服务效能，在更广领域、更大空间、更深层次上推进“三医联动”，为医保制度可持续发展和医疗卫生事业高质量运行提供坚实的保障。

江苏省将持续深化多元复合医保支付方式改革，规范医保基金总额管理，积极探索按病种付费、按疾病分组付费等支付方式；不断优化定点医疗机构规范激励约束机制；建立健全药品耗材阳光采购制度，常态化开展药品耗材的集中带量采购。江苏省将通过实施医保基金结余留用政策、动态调整医疗服务价格等举措，为公立医院改革创造条件。

构建多元复合式的支付方式是深化医改的重要内容，也是推动医保高质量发展的核心内容。随着改革深入，我国已经初步搭建起以区域总额预算为前提，针对不同疾病、不同医疗服务特点的多元复合式医保支付方式框架，正在由单一按服务项目付费向多元复合式支付方式转变。适应医保高质量发展的要求，要改变一种支付方式包打天下的情况，加快推动多元复合式医保支付方式改革，在总额预算管理下，对住院医疗服务，主要按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按病种分值付费（DIP）；长期住院医疗服务可按床日付费；探索对基层门诊服务按人头付费，对紧密型医联体实行总额打包付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，继续实行按项目付费。要针对不同医疗服务的特点，持续深化各类支付方式改革，并做好衔接，形成支付方式改革的组合拳，引导资源合理配置，推动构建有序的就医和诊疗新格局。

为加快建立管用高效的医保支付机制，稳步推进医保支付方式改革，力促实现医保高质量发展，国家医疗保障局于2021年11月19日印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。三年行动计划坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，计划到2025年年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。三年行动计划主要聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同4个方面，明确分阶段、抓重点、阶梯式推进，通过加快扩面步伐、建立完善机制、注重提质增效，高质量完成改革各项任务。深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。各级医保部门要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥地推进支付方式改革工作。

建设好新时代健康保障体系，建立正向的健康激励机制，促使政府、医院、医生、医保、医药、个人多方行为变革，让医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好收入还能越高。要实现医疗、医保、医药的高质量发展，必须坚定不移地以人民健康为中心，将深化医药卫生体制改革落到实处。三明市本着“药品回归治病功能、医生回归看病角色、医院回归公益性”的理念，推动医改持续深化。三明医改的核心经验就是“政府要带动，‘三医’要联动”。当前，三明医改迈入以健康为中心的第三个阶段，关键方法总结为“六个头”：管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头。实现改革目标，要注重压低药品耗材的虚高价位，动态调整医疗服务价格，合理完善医务人员薪酬制度，探索多元复合式支付方式，调动各方参与改革的积极性，真正以健康为中心，实现价值医疗、价值医保、价值医药，发挥医疗卫生资源最大效益，为全民提供健康保障。

医改正在向纵深推进，维护医保基金安全、提升医保基金使用效率和效益是重中之重。在医院补偿机制中，医保基金对医疗服务和医疗行为起到重要的“阀门作用”。在新时代，用好医保基金是公立医院高质量发展的核心内容，为此更要不断创新医保管理方法，实现医院内部高质量、高水平的医保管理，充分挖掘医保基金使用管理对医疗服务的正向激励作用，完善构建现代新型的“医护康养”一体化服务保障体系，助推分级诊疗目标实现，达成患者、员工双满意，实现人民健康服务的可持续发展。

江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）作为江苏省公立医院的龙头和标杆，始终坚持以人民为中心，生命至上、人民至上，坚持以健康为中心，体现公益性。在此基础之上，我们将继续深化“三医联动”的探索，紧抓医疗、教学、科研、管理、公益、行风，在高质量发展基础之上，实现科教兴院、人才强院。

从国家战略层面出发，为了进一步提升公立医院高质量运营管理能力，浙江大学医学院附属第一医院全面落实党委领导下的院长负责制，参与建设优质均衡的医疗服务体系，积极推进医疗服务模式创新，大力推进医院精细化管理，改革完善医院的运行机制；通过学科强院、管理兴院、文化荣院、党建立院四大方面，推动医院从机会型向战略型、从粗放式向精细化、从经验型向科学型、从规模式向内涵式发展转化。同时，医院强化内涵建设，推动精细化管理，借助多学科诊疗模式抓好医疗质量和安全；借助大数据管理，提升精细化管理效益；合理应用DRG指标，统筹抓好医保支付和药品耗材管理；建设智慧医疗、智慧服务、智慧管理平台，推进医院一体化管理、一体化建设制度精准化实施；聚焦人才发展，打造高质量样板，加强医疗、科学研究和管理方面的人才队伍建设，夯实重点学科建设，推进临床与技术的一体化整合。