近年来，浙江省宁波市象山县积极探索实践医防协同与医防融合管理模式，针对慢病管理的全要素、全流程和全周期进行全面建设，加快构建防、治、管紧密结合的服务链条，显著提升了慢性病管理水平。今年6月，象山县第一人民医院医疗健康集团《创新医防融合管理模式  助力糖尿病管理水平提升》案例入选国家卫生健康委卫生发展研究中心“县域慢性病管理能力提升暨内分泌专科建设典型案例”。

  象山县第一人民医院医疗健康集团多措并举创新医防融合管理模式。一是聚焦向心融合，围绕全要素“件件”用力。医院推进公共卫生人才增值化改革，明确公共卫生人员的配置和使用比例，畅通公共卫生人员定期双向交流通道，打造“懂医疗、精预防、能应急、擅管理”的全能型人才梯队。推广“1+N”全专融合健康守门服务模式，积极推行“医疗+健康”双处方，将公共卫生单位专业人员、慢性病专家、社区网格员等纳入家庭医生签约团队，跨区域串联山区海岛公共卫生服务。今年1月至９月，医院已开具健康处方20.3万张，重点人群签约率达85.3%。二是集成应用场景，围绕全流程“事事”聚力。医院在基层医疗卫生机构设立慢病一体化门诊17家，建成集诊断用药推荐、检验检查指导、疾病健康宣教为一体的GDS系统（AI慢性病智能助手系统），通过专科进修、专题模块化培训等途径，培育县、乡两级慢病管理骨干，针对诊前、诊中、诊后三个重要环节，提供全程连续的医疗服务、诊间随访、个性化健康教育等“一站式”慢病服务。截至今年９月，累计培养慢性病相关专科护士39人，丹西分院内分泌科获评宁波市基层特色专科。三是强化三级预防，围绕全周期“时时”着力。医院归集浙江大学百万人群队列研究全民健康数据，绘制县域慢病人群动态健康管理地图，根据国家卫生健康委等多部门联合制定的《“体重管理年”活动实施方案》，推广“一秤一尺一日历”“万步有约”等体重干预措施，紧盯慢阻肺、肺癌及结直肠癌筛查等民生实事项目进程，全力筑牢“降低风险－早期筛检－治疗康复”三大慢病管理防线。截至９月，医院共计开展慢阻肺、结直肠癌、肺癌筛查3.9万人次，均超额完成年度任务。