2009年，国家启动基本公共卫生服务项目。15年来，国家基本公共卫生服务项目覆盖范围从重点人群扩展至全体城乡居民。今年的政府工作报告指出，基本公共卫生服务经费人均财政补助标准再提高5元。近日，由健康报社主办的“两会精英汇”，以“基本公卫：整合与协同”为主题，邀请部分全国政协委员及专家学者齐聚一堂，探讨推动基本公共卫生服务提质增效的路径和方向。
全国政协委员 首都医科大学全科医学与继续教育学院院长 吴浩
加强体系建设 提升管理效能
随着医疗技术的不断进步和人们健康意识的日益增强，加强基层医疗卫生服务体系建设、提升基层服务能力，已成为实现全民健康覆盖的关键一环。特别是面对高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症等慢性疾病日益严峻的挑战，如何优化基层医疗服务，促进基本公共卫生服务的均衡可及、系统连续与提质增效，“解题之法”尤为重要。
加强基层医疗卫生服务体系建设，首先要注重人工智能（AI）等现代科技的应用与推广。通过智能化手段，可以显著提升基层医疗服务的效率与质量，使患者在基层就能享受到便捷、高效的医疗服务。同时，这也能有效减轻大型医疗机构的压力，促进医疗资源的合理分配。在此基础上，有关部门还需要对基层医疗服务流程进行重塑与优化，以结果为导向，减少不必要的考核环节，提升服务效率。例如，通过信息化手段实现数据的互联互通，使医生能够更全面地了解患者的健康状况，从而提供更加精准的治疗方案。
对于高血压、糖尿病等慢性疾病的防治与管理，基层医疗卫生机构扮演着至关重要的角色。传统的随访模式往往缺乏针对性，导致患者获得感不强。因此，在诊疗过程中植入随访、给予个性化健康管理建议，帮助患者更好地管理自身疾病，有效提升患者的生活质量，进而增强患者对于慢性疾病管理的获得感，同时降低社会医疗成本。
要实现这一目标，就要推动医院信息系统（HIS）与基本公共卫生服务系统的相互连接，实现单病种管理向“共病”“全人”理念的转变。同时，绩效考核体系也需要进行相应的调整，以疾病管理和健康管理为核心思路，而非简单地满足基本公共卫生服务项目清单的要求。此外，医保、公共卫生、财政以及签约付费等方面的联动也必不可少，通过多方协作推动基层服务质量的提升，为患者提供更加全面、优质的健康服务。
加强基层医疗卫生服务体系建设与慢病患者管理是一项系统工程，需要政府、医疗机构、患者以及社会各界的共同努力，通过科技赋能、流程优化、服务创新以及多方协作，真正实现基层医疗卫生服务的提质增效。
全国政协委员 北京大学第一医院院长助理、老年病内科主任医师 刘梅林
结合国情实际 服务老年群体
随着人口老龄化的加剧，老年人慢性病的防治与管理已成为我国基层医疗服务的重点。老年人群慢性病共患现象是全球公共卫生领域的普遍性问题。强调“三高共管”，并在共管过程中优化治疗、做好危险分层显得尤为重要。目前，我国十分注重慢病管理体系的建设，但在管理体系建设的过程中，如何结合我国国情，借鉴一些国际上慢病管理已有的模式和经验，将老年人医疗服务和健康管理体系建设好，仍需要更多探讨。
基层医疗卫生机构和家庭医生团队积极落实政府举措，可在慢病管理体系中发挥更大的作用。如果基层医疗卫生机构和家庭医生团队能做好慢性病、失能失智患者的管理，使患者得到优质医疗照护，将有助于吸引患者在基层就诊，缓解三甲医院老年人“一床难求”问题，使危重疑难疾病患者得到及时救治。此外，应加强老年人健康风险评估，及时发现老年人健康问题或隐患并进行健康指导，对不同风险的老年人进行分层管理，这样既能节省医疗资源，又能解决老年人的健康需求。
血糖、血脂、血压之间互有关联，往往一个患者在这几个方面都存在问题。这些年倡导的“三高共管”，在选择药物时都强调综合管理，以遏制心脑血管疾病的进展，降低心血管事件的风险。这种管理需兼顾多种疾病、多种危险因素的相互影响，不能仅仅干预其中一个问题，而是要做好综合防控。
为实现社区和基层医疗卫生机构与上级医院的全面合作，可建立信息共享平台，进一步完善分级诊疗和转诊机制，提高老年人的医疗服务的可及性和连续性。充分发挥信息共享平台的作用，完善老年人的电子健康档案，实现动态跟踪管理，把老年人从疾病的被动治疗变成主动防控。
未来慢性病医学人才队伍的发展还应有更专业化的规划，建议建设一支专门从事老年人慢病管理的队伍，有针对性地为老年人做好慢病管理。要加强基层医护人员定向培训，推进在医学院校增设“老年医学和健康”专业，为基层培养老年医学人才；加强中医药人才培养，发挥中医药在慢病防治方面的优势；建立激励机制，吸引更多的医学人才投身于老年人慢病管理工作。
山东省卫生健康委基层卫生健康处处长 王南南
“三高共管”筑牢服务基础
山东省积极探索，以“三高（高血压、高血糖、高血脂）共管”为突破口，将“六病（冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变6种主要并发症）”的预防、筛查、治疗、康复纳入闭环管理，在基本公共卫生服务、家医签约服务、医共体机制框架下，整合相关要素，优化管理流程，探索构建以人为中心、以健康结果为导向的“三高共管 六病同防”一体化服务模式。
山东省将“三高共管”与基层医疗卫生服务能力提升三年行动、紧密型县域医共体建设、基层卫生健康综合试验区建设、两病门诊用药保障政策落地等统筹推进，充分发挥县级医院优势，带动提升基层医疗卫生机构专全结合、特色发展能力。在此基础上，山东省按照一体化服务的关键要素和健康整合的要求，设置“三高之家”“三高基地”“三高中心”，明确各级职责，打造精准分级服务链条，出台诊疗服务与一体化服务指南，明确责任分工，重塑基层信息化数据采集和评估流程。
“三高共管”对提升基本公共卫生服务水平起到重要作用，转变了群众对基层医疗卫生机构的认知，打破了公卫和临床之间的壁垒，促进了医患双方的主动融合。通过完善保障和信息化功能，优化整合型服务体系，拓展一体化服务路径，“三高共管”为基本公共卫生服务注入了新的活力。未来，随着“三高共管”工作的持续推进和完善，山东省将继续推进基本公共卫生服务水平迈向新高度，为居民的健康福祉筑牢坚实防线，让更多群众享受到优质、高效的公共卫生服务。
中国医院协会副会长 毛群安
协同发力提升服务质量
基本公共卫生服务项目是医改的重要组成部分，也是实施健康中国战略的关键基石。经过15年的发展，我们有必要重新认识并加大宣传力度，让公众更加了解基本公共卫生服务在预防疾病、提升全民健康水平方面的深远意义。基本公共卫生服务项目的深入推进，需要政府、医疗系统和全社会的共同努力。
在医防融合方面，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变是当前的重点任务。基层医疗卫生机构是慢病管理的主战场，但需要上级医院的协同和支持，才能提升服务质量和效果。为此，大医院应主动支持基层医疗卫生机构，通过技术帮扶、人才培训、远程医疗等方式，推动优质医疗资源下沉。同时，通过医联体、医共体等形式，促进上下级医院之间的协作，确保基层医疗卫生机构能够为居民提供更高质量的医疗服务。
信息化技术的应用也是提升基本公共卫生服务效能的重要手段。通过大数据、人工智能等新一代信息技术，可以加强医院与基层的联系，提升慢病管理的可及性和效率。可建设统一的智慧医疗平台，实现数据共享和协同管理，利用远程医疗技术和可穿戴设备，帮助患者实现自我管理。同时，通过大数据分析，识别高危人群，提前进行干预，减少疾病的发生和发展。
调动个人积极性是基本公共卫生服务项目成功实施的关键。每个人都是自己的健康第一责任人，尤其是在慢病管理和生活方式干预方面，个人的主动性至关重要。通过健康教育活动、家庭医生签约服务以及社区健康氛围的营造，可以提升公众的健康素养和参与意识。
中国健康促进与教育协会常务副会长兼秘书长 孔灵芝
强化慢性病共病管理
中华医学会心血管病分会的一项调查显示，我国门诊高血压患者中，48.3%的患者同时合并血脂异常和糖代谢异常，63.2%的患者合并血脂异常，70.9%的患者合并糖代谢异常，多病共存现象非常普遍。这一结果提示，必须加强对高血压合并多重危险因素的综合干预，以实现综合达标。
早在21世纪初，我国就提出心血管病防治策略，从传统的单纯管理血压、血脂和血糖，转向综合管理血压、血脂、血糖、器官损害及吸烟等多重危险因素，以全面降低心血管疾病整体风险。糖尿病管理同样强调，不仅要血糖达标，还需综合管理血压、血脂和生活方式，才能真正控制疾病发展。
2013—2016年，国家卫生计生委国际交流与合作中心开展了中国成人血脂异常健康管理试点项目。该项目以基本公共卫生服务为基础，探索血脂异常及心血管疾病危险因素的管理模式、流程规范和运行机制。首批试点覆盖北京市、浙江省杭州市和广东省深圳市的131个社区，惠及6.7万余人。北京市通过将血脂管理软件嵌入社区卫生信息系统，显著提高了基层医生的依从性，高危人群识别率从基线30%提升至近100%。杭州市则将血脂管理纳入健康管理系统，与血压、血糖同等管理，并建立血脂门诊和首席医师制度，签约患者血脂控制率达到30%。深圳市则增加了卫生经济学评价，结果显示，干预组每提升一个单位的血脂控制率，人均成本比对照组低6.43元，表明项目具有良好成本效益。
这些试点经验充分证明了多病共管的重要性、必要性和可行性。目前整合与协同的时机已成熟，不仅有理论基础，还有可借鉴的实践经验，为全面推进基本公共卫生服务的整合与协同奠定了坚实基础。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究部副部长 苗艳青
为改善民生提供有力支撑
基本公共卫生服务项目作为国家层面设立的一项重要公共卫生干预策略，在促进基本公共卫生服务均等化方面发挥着关键作用，激活了我国基层医疗卫生服务组织，是促进广大城乡居民健康生活方式养成、加强我国基层治理能力的重要载体，其成效与意义影响深远。
基本公共卫生服务项目实施15年来，服务网络建设持续加强，构建了以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为核心、区县级医疗卫生机构为技术支撑、村卫生室和社区卫生服务站为基础、民营机构为补充、临床与公共卫生服务相结合的中国特色基本公卫服务网络。
经过15年的实施，基本公共卫生服务项目在降低城乡居民健康不均等方面贡献突出，提升了重点人群基本医疗卫生服务可及性，尤其是农村地区。2024年，国家卫生健康委卫生发展研究中心在全国部分地区开展了针对国家基本公共卫生服务项目实施情况的监测研究工作，结合相关数据，综合运用定量和定性研究方法，动态地反映基本公共卫生服务项目的实施效果，为促进我国基本公共卫生服务项目高质量发展提供决策证据。跟踪监测项目研究显示，基本公共卫生服务规范管理的“老高糖”重点人群中，对血压、血糖控制效果的满意度分别达到79.52%和80.25%，超过90%的调查者表示接受规范管理后改善了日常生活方式。
基本公共卫生服务均等化是重大长期制度安排，产生了良好的政策福利，为改善民生水平提供了有力支撑，彰显了中国特色民生保障的制度自信。
北京大学第一医院副院长 李建平
“向前一步”控制危险因素
心血管疾病是我国居民健康的重大威胁，患病人数高达3.3亿，其中以动脉粥样硬化为主的冠心病和脑卒中是主要死因，占所有死因的40%。尽管这些疾病常被归类为慢性病，但实际上它们具有急性发作的高风险，比如急性心肌梗死和脑卒中的致死率和致残率极高。因此，慢病管理必须“向前一步”，积极控制危险因素，防止慢性病转化为急病。当前，农村地区心血管疾病的发病率增长趋势已超过城市，这要求我们在开展基本公共卫生服务过程中，要特别关注农村和偏远地区的慢病防控工作。
血脂异常是心血管疾病的重要危险因素，其患病率甚至超过高血压和糖尿病。然而，血脂管理的知晓率、治疗率和控制率普遍较低，尤其是高危人群的达标率更为严峻。
为改善血脂管理，信息化手段和分层管理策略至关重要。通过数字化平台，可以快速评估患者的心血管风险，并制定个性化的管理方案。浙江和上海等地已率先探索“三高共管”模式，通过政策协同和技术支持，提升基层血脂管理能力。例如，浙江省将血脂管理纳入基本公共卫生服务，并通过卫生经济学评估证明其成本效益；上海市则在化验单上标注风险分层，帮助患者和医生更好地理解管理目标。
当前，药物可及性、基层能力建设和政策协同已为“三高共管”奠定了基础。快速检测技术和信息化手段的成熟，也为基层筛查和长期管理提供了支持。此外，公众对血脂管理的关注度显著提升，健康需求日益增长。总体而言，建议将血脂管理与高血压、糖尿病一起纳入基本公共卫生服务项目。
声音
北京市社区卫生协会副会长 张向东：
当前，整合与协同、多病共管成为医药卫生领域重要议题，国家基本公共卫生服务正向优质化迈进。提升基本公共卫生服务质量的核心是强化基层医疗卫生服务体系建设，为此，北京市修订机构规划和建设标准，并投入大量资金支持基层能力提升。
2024年，北京市运行的368个社区卫生服务中心和1625个社区卫生服务站服务能力显著提升，门诊量持续增加，越来越受到广大居民群众的信任。通过强化能力建设、出台新配置标准和高级职称晋升政策，实施乡村医生岗位定向培养，北京市基层卫生人才队伍得到进一步壮大和稳定。
此外，北京市积极推进基本公共卫生服务均等化向优质化发展，强化慢性病预防、筛查为先，在相关考核中增加慢性疾病预防指标，强化慢性疾病防治的“共管”。
建议未来依托现有慢病管理服务体系，推进“三高共管”协同增效，完善考核体系，进一步提升基层服务能力。
上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任医师 陈桢玥：
血脂管理面临诸多挑战，其中，重视不足和依从性差是血脂管理不理想的主要原因。为了解决上述问题，不同科室医生的治疗方案同质化变得尤为重要，因为不同科室医生给出不同目标值会降低患者依从性。瑞金医院在相关化验单上附上二维码，提供统一的科普视频，有效增强了患者对血脂管理的理解和依从性。
健康宣教的重要性不容忽视。有关部门已通过多途径的官方渠道进行广泛宣传，以提高公众对血脂管理重要性的认识。同时，建立有效的上下转诊联动机制也很关键，社区医生需要更了解转诊标准和流程，以提高患者信任度和依从性。同时，相关机构可以开展分层培训，满足不同层级医生的需求，有效提升血脂管理水平。
中国医学科学院阜外医院心血管代谢中心副主任 郭远林：
心血管疾病危险因素的管理至关重要，其中，控制血脂带来的心血管获益最大。如果高血压仅管理血压、糖尿病仅管理血糖、肥胖仅管理体重，而不同时进行血脂管理，降低脑血栓或心肌梗死风险的效果就会打折扣。因此，血脂管理之于心血管疾病预防具有重要意义。
值得欣慰的是，基层医疗卫生机构医务人员已广泛开展血脂管理相关工作。提高基层血脂管理效率可从以下几方面着手，一是持续开展公众健康宣教工作，特别要加强官方准确信息的传播、减少不科学信息对大众的误导；二是简化血脂管理流程，可采用“基层血脂管理适宜技术”及其配套微信小程序或App等数智化工具辅助管理；三是建立适当的考核机制，可将“他汀类药物治疗率”作为血脂管理考核指标。
北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心党支部书记、主任 王红：
2024年1月，朝阳门社区卫生服务中心推出“三高一体化门诊”，采用医药协同模式，管理“三高”相关并发症，为患者提供个性化慢病综合管理服务；探索健康小屋数智化升级，实现了信息采集、共享和分析。为惠及更多群众，推出了“三高协作中心”模式，利用健康中国基层课题平台，实现患者智慧化管理；目前，这一模式已覆盖全国13个省份的近100家基层医疗卫生机构，在管“三高”患者近4000名。
中心今年推出“家庭医生健康管理中心”建设，以家庭医生签约服务为基础，建立以居民健康为中心的整合型服务体系，通过数字化手段实现预防、治疗、康复一体化管理模式，整合服务内容，优化服务流程，规范服务形式，提高服务的连续性和协调性。
浙江省杭州市拱墅区大关上塘街道社区服务中心副主任 韩月美：
人工智能正在重塑医疗生态，尤其在慢性病管理领域展现出巨大潜力。浙江省的数字化医疗走在全国前列，所有公立医院的诊疗信息均汇聚至省卫生健康委，健康档案能查询诊疗记录。若将人工智能部署于本地，结合可穿戴设备、诊疗信息、体检数据等，构建统一的数据模型，便能生成更精准的健康数字画像。人工智能数据模型不仅能嵌入动脉粥样硬化性心血管疾病分层、脑梗风险预测等，还能根据患者的共患疾病及肝肾功能等指标，精准推荐用药。此外，人工智能还可用于个性化健康教育和随访，提升慢病管理的同质化、精准化和个体化水平。人工智能可以显著提高效率，缓解基层人力不足问题，推动慢病管理从被动记录转向主动干预。
广东省广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心主任 王晓毅：
依托现有慢病管理体系，“三高共管”已具备协同增效的条件。以广东省为例，通过不断努力，现已实现高血压和糖尿病用药的医保统一管理，为基层“三高共管”提供了支持。目前，深圳市等地通过医共体实现疾病层级化管理，广州市等地通过建立高糖中心或慢病门诊，探索“慢病多病共管”新模式。例如，广州市海珠区慢病管理中心与大湾区医疗集团合作，试点“湾区慢病管理模式”，强调团队共管、医患共同决策和医防融合，实现了规范管理率、血压血糖控制率等指标的显著改善。
未来，广州市计划打通医保环节，推动高血压、糖尿病签约服务的总额预付，形成“三高”筛查、干预、随访一体化管理。此外，建议加强基层筛查能力建设，将慢性病筛查纳入家庭医生签约服务，并优化公卫考核体系，以结果为导向，推动慢病管理的可持续发展。
本报记者 魏李培 王倩 整理