长期以来，药品品种繁多、规格杂乱一直是基层用药的堵点难点问题。2024年7月，湖南省岳阳市临湘市医疗集团正式成立，由市人民医院、市中医医院两家单位牵头，与21家乡镇卫生院、5家市直医疗卫生机构及160余家村卫生室共同组建。以此为契机，临湘市开始探索药品联动管理机制。当年11月，国家卫生健康委等6部门联合印发《关于改革完善基层药品联动管理机制扩大基层药品种类的意见》；12月，湖南省卫生健康委印发《关于改革完善基层药品联动管理机制扩大基层药品种类的实施方案》。国家和省级政策的出台，给临湘市的改革提供了更明确的指引和更有力的支持。
临湘市通过体制机制创新、医疗资源整合与信息化支撑，逐步构建起覆盖县、乡、村三级的药品供应保障与合理用药管理体系。“改革一年多以来，临湘市基层医疗卫生机构药品采购和供应的规范性有了显著增强。”临湘市医疗集团总院长余兴说。
□本报记者 谢文博
健全保障体系
临湘市卫生健康局党组书记、局长陆晖告诉记者，为了给改革提供必要的组织与制度保障，临湘市明确“一把手”抓改革的推动机制，将基层药品联动管理改革列为重要民生实事项目，纳入市委、市政府重点调度工作内容，由市委书记每月主持召开专题调度会，以确保卫生健康、医保、市场监管等部门高效协同运转。
强有力的组织保障需要真金白银的投入。据了解，临湘市敏锐把握国家“医疗卫生强基工程”政策窗口期，提前谋划、积极申报，在2024年6月成功获批5000万元项目资金支持，该笔资金被明确划分用于信息化、中心药房、审方中心等在内的医疗集团基础能力建设部分。与此同时，临湘市还将2025年度公立医院综合改革资金用于支持审方中心和中心药房建设，保证了改革关键节点的资金需求。
与此同时，临湘市积极探索医保基金“总额预付、结余留用、合理超支分担”的打包付费改革。余兴在采访中透露，如今这一支付方式改革已初见成效，“医保资金外流率下降了5个百分点”。余兴告诉记者，医疗集团通过提升县域内诊疗能力和药品保障水平、将患者留在本地就医所产生的医保基金结余，已经转化为医疗集团发展的内生动力，进而进一步激励各成员单位主动控制成本、规范诊疗和用药行为。
推动机制创新
“现在糖尿病患者的常用治疗药物有6种，较以前多了一倍，新增了主要用于控制餐后血糖水平的阿卡波糖等。药品品种充足了，患者用药也就更精准了。”临湘市桃林镇源冲村卫生室村医陆孝军轻轻拉开村卫生室药柜的玻璃门，指着新增的几种药向记者介绍道。
临湘市基层药品联动管理改革的第一步，就是解决基层药品“品种杂、规格乱”的问题。为此，临湘市医疗集团率先成立了药械集采组具体负责药品管理工作，药械集采组由临湘市卫生健康局药政股负责人以及医疗集团两家牵头医院的分管院长、药剂科主任、临床药学专家共同组成。药械集采组协同药事管理委员会，组织临床和药学专家，对全市医疗卫生机构原有的2543个药品品规进行“大会审”。药械集采组以“一品一规一至两个厂家”为核心原则，经过科学评估与遴选，最终优化整合形成包含1554个品规的医疗集团统一用药目录。
“如今，县级医生和乡镇医生的用药习惯都统一了，这对同质化诊疗意义重大。”药械集采组副组长吴湘莲介绍。据悉，当前乡镇卫生院与牵头医院的用药重合率在80%以上，高血压、糖尿病等慢性病用药重合率超过90%。“医疗集团统一用药目录实行动态管理，药事委员会每半年根据临床反馈、药品质量、供应情况等进行调整，以确保目录的活力与实用性。”吴湘莲说。
在统一采购方面，临湘市创新采用“计划统一审核、订单分点下单”的过渡模式：各成员单位的采购计划须提前报至药械集采组进行线下审核，审核通过后方可沿用自身账号在省采购平台下单。在临湘市医疗集团运营发展中心副主任、市中医医院党总支书记龚波涛看来，此举虽增加了管理环节，却极大地增强了药品采购和供应的规范性。
在统一配送方面，临湘市也有自己的探索。在桃林镇中心卫生院，记者看到一个贴有二维码的“缺药登记表”，患者扫码登记后，缺药信息可即时汇总至中心药房。“比如，肿瘤患者需要的特殊药品，村卫生室是没有的，中心卫生院上报后，医疗集团可将该药直接从人民医院的药库调剂过来，一般情况下24小时内送达，特别紧急的2小时就能送达。”桃林镇中心卫生院院长李四华介绍。2024年以来，医疗集团累计完成此类药品调拨48次，服务患者156人次。对于更偏远的村卫生室用药需求，则由乡镇卫生院的家庭医生团队或下乡帮扶人员顺路配送，形成了“干线物流﹢末端接力”的配送网络。
在中药饮片管理方面，临湘市依托市中医医院率先实现了“统一采购、统一验收、统一结算”的闭环管理。各乡镇卫生院的中药饮片采购计划报至中医医院，由中医医院统一与供应商结算，再进行内部清算。“这大大缓解了卫生院的资金周转压力。”李四华说，目前，药械集采组正牵头建立对供应商的统一考核机制，将配送时效、服务质量和医疗机构满意度等纳入其中，以集团化采购的优势倒逼供应链整体服务升级。
从保供应到保安全
保障药品买得到是基础，确保用得好才是关键。临湘市通过探索“智能审方﹢人工赋能”的组合模式，将合理用药防线大幅前移并持续加固。走进临湘市医疗集团合理用药数据中心（审方中心），能清晰看到电子大屏上实时滚动着来自26家成员单位的处方审核动态，电子大屏主要分为门诊审方动态、住院审方动态、当日总任务量前十机构、药师干预效率等模块。2025年6月，该系统全面上线运行，每日由医疗集团处方集中审核小组内的2位西药师、1位中药师在线对成员单位处方进行实时审核。
在桃林镇中心卫生院的全科门诊，医师吴瑾演示了开方全过程：当尝试为一名上呼吸道感染患者开具抗生素时，系统瞬间弹出红色警示框，提示“当前诊断使用抗菌药物缺乏明确指征”。吴瑾介绍，系统设有黑、红、橙三级预警，黑灯表示绝对禁止，红灯和橙灯则允许医生在填写开具理由后，线上提交药师进行人工复审。“以前开方，遇到拿不准的情况总是心里没底，现在有系统实时把关，相当于身边随时有位资深药师提醒帮助，心里踏实多了。”吴瑾说。
据统计，该系统智能审核一张处方仅需 0.2秒，对于系统拦截的处方，值班药师需及时完成人工复核并反馈。系统自运行以来，基层处方合格率已从不足70%稳步提升至98%以上，从源头上遏制了不合理用药。
而针对基层药学服务力量薄弱的痛点，临湘市则启动了多层次的药师赋能计划。一是“向上学”，每年选派基层药师到岳阳市市级医院进行为期一年的脱产进修；二是“向下沉”，实施“种子计划”，由两家牵头医院的26名中级以上职称药师与乡镇卫生院结成“一对一”帮扶对子，定期下乡开展处方点评、药房管理指导和合理用药培训；三是“集中训”，定期召开县级及以下医疗卫生机构合理用药培训班，为基层医生、药师送去合理用药知识。
此外，医疗集团还将药师纳入“三高共管”慢性病管理团队和家庭医生签约服务团队，让药师从幕后走向台前，直接参与患者用药教育和健康管理，有效延伸药学服务的深度与广度。