2025年，加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程（简称百万减残工程）深入推进，设立卒中减残先行先试区。江苏省海安市作为全国首个卒中减残先行先试区，紧扣“降低卒中发病率、残疾死亡率、卒中复发率，提升患者生活质量”的核心目标，开展了一系列创新实践。
近日，全国卒中减残先行先试区2025年度工作总结暨2026年工作推进会在江苏省海安市召开，全面总结该市卒中减残工作一周年的建设成果，系统规划2026年重点任务，为全国卒中防治工作提供经验。
□ 本报记者 李君
构建“一网三联”体系
中国工程院院士、国家卫生健康委百万减残工程专委会主任委员、中国医学科学院北京协和医学院院校长吉训明指出，目前海安市正在积极构建卒中防治网络，初步形成了以“政府主导、卫生健康部门牵头、全社会参与”为特征的“一网三联”组织体系。该体系依托“市（区/县）卒中减残中心—镇（乡镇/社区）卒中防控站—村（自然村/街道）心脑健康哨所”架构，由1家市级卒中减残中心、10家乡镇卫生院、225家村卫生室共同构成，为公众提供“筛、防、诊、治、管、康”全周期服务。
其中，市级卒中减残中心作为技术引领的核心力量，推动神经内科、神经外科、心内科等学科高质量发展。目前，海安市人民医院平均患者抵达医院至溶栓时间（DNT）缩短至37分钟；成立多学科专家卒中防治小组，开展疑难病例会诊、技术培训和质量控制，有效提升了基层医疗服务同质化水平。卒中防控站作为关键枢纽，重点打造基层康复治疗中心，组建24小时溶栓小组。心脑健康哨所是三级防治网络的“神经末梢”，村医或网格员通过电话询问、实地走访等方式，开展血压监测、风险评估及健康干预，充分发挥健康监测和预警作用，有助于实现潜在风险的早期识别和控制。
将关口前移至社区和村庄，让居民在家门口就能发现疾病风险、获得健康指导，是卒中防治的关键。“要打破医防壁垒，推动医疗与公共卫生深度融合。”吉训明强调。
海安市当前已构建起“卒中急性期上级医院救治、恢复期基层康复、稳定期居家照护”的分级诊疗模式。同时，海安市开展了12场基层医务人员专项培训，惠及3000余人次；建立“村医﹢网格员”防治骨干队伍，打通卒中健康管理“最后一公里”；开展700余场义诊讲座，利用“互联网﹢科普”模式，提升当地群众健康素养。
在急性缺血性脑卒中的救治中，CT检查是指导溶栓治疗的核心影像学手段，二者结合是实现在黄金时间窗内精准救治患者的关键。当前，海安市所有乡镇卫生院均已配备CT设备。南莫中心卫生院累计完成26例溶栓治疗，其中20例DNT控制在60分钟内，10例缩短至40分钟内，最快仅用30分钟。李堡中心卫生院选派骨干医师赴国家卒中学院进行系统培训学习，组建了具备静脉溶栓能力的专业团队，截至目前，该院累计完成8例静脉溶栓，其中7例DNT控制在60分钟以内，达到“黄金一小时”卒中急救标准。
资源下沉与信息互通
高血压是卒中高危人群的首要危险因素，其次为血脂异常。“2012—2021年，我国18岁以上人群高血压患病率从23.2%增长至31.6%。而高血压的知晓率、治疗率、控制率分别仅为43.3%、38.7%、12.9%。”国家心血管病中心社区防治部主任王增武介绍，未经控制的高血压将显著增加我国人群的心血管病死亡风险。
2025年，海安市聚焦精准筛查与风险管控环节，依托相关团队开发“百万减残信息平台”，并与居民电子健康档案系统成功对接，为村卫生室配备便携式检测设备，建立动态风险监测机制。
“针对全市30周岁以上居民，我们以‘三早三全’（早筛查、早识别、早建档，全人群覆盖、全周期管理、全过程干预）为抓手，通过村医入户、错时服务、义诊宣讲、节假日补筛等多途径推进高血压筛查，在一定程度上提升了卒中高危人群的发现率和管理率。”海安市卫生健康委党组书记、主任吴金祥介绍。
“筛查中，广大基层工作人员创新宣教方式，如南莫中心卫生院、曲塘中心卫生院医务人员创作了快板作品，用通俗易懂的语言向村民普及卒中防治知识。”吴金祥说，类似这样的创新实践在海安市不断涌现。
监测数据显示，截至2025年12月中旬，海安市完成30周岁以上居民高血压筛查超42万人次，筛查覆盖率达62.54%，精准识别血压升高人群17.24万人，脑梗死与心肌梗死发病率、复发率、死亡率持续下降。“经筛查新发现并纳入慢性病干预管理后，患者血压均值明显下降，收缩压平均下降13毫米汞柱，舒张压平均下降4.7毫米汞柱，这一变化意味着卒中发生风险可降低27%~35%。”吉训明说。
持续迈向“健康中国345”
2025年是“十四五”规划收官之年，也是百万减残工程的关键攻坚期。海安市卒中减残工作不仅为全国卒中防治提供了经验，还为打造全国慢性病防控新体系创新了思路。
吉训明提到，进一步推动卒中防治工作，可依托医共体建设与政策协同机制，以卒中防治为抓手，整合疾病预防、筛查、诊疗、康复全流程，推动卫生健康、医保、财政等多部门联动，建立统一规划、标准与考核机制，依托网格化管理架构，实现资源下沉、信息互通与服务协同，提升基层防控整体效能，打造覆盖全生命周期的慢性病防控新体系。
展望全国卒中防治工作，吉训明提出了“健康中国345目标”，即卒中发病率下降30%，残疾死亡率下降40%，复发率下降50%。他表示，期待海安市将卒中减残先行先试区打造为全国卒中减残“样板工程”。
据悉，下一步，海安市将聚焦三方面推进卒中减残工作。一是深化卒中防治三级体系建设，强化质控管理。通过信息化手段实现卒中高危人群预警、救治资源调度、康复效果评估。二是完善健康档案动态监测，实现精准干预。推动防治向“数据驱动”转型。三是加强基层医疗卫生机构能力建设，特别是提高基层医生溶栓取栓技能、社区护士康复管理能力、家庭照护者基础健康知识普及教育。同时，持续推广“有温度”的卒中识别科普，推动群众从“被动治病”转向“主动健康”，让防治意识真正融入日常生活。